斜外侧腰椎椎间融合术临床研究进展

张 强，丁洪伟，史洪洋，孙晓海，史国栋*

1.江苏省第二中医院骨科，南京 210017

2.海军军大学附属长征医院骨科，上海 200003

3.台州市第一人民医院骨科，台州 318020

腰椎椎间融合术是治疗腰椎退行性疾病的常用方法，广泛应用于临床。为了提高椎间融合率及减少术后并发症，腰椎椎间融合术从传统的后路腰椎椎间融合术（PLIF）和经椎间孔腰椎椎间融合术（TLIF）发展到现在的微创融合术，主要包括微创经椎间孔腰椎椎间融合术（MIS-TLIF）、侧方腰椎椎间融合术（LLIF）和斜外侧腰椎椎间融合术（OLIF）。OLIF 是Silvestre 等[1］在2012 年首次报道的一种新的微创技术，该术式从左侧腰大肌和腹主动脉之间进入椎体侧方，安放工作通道，具有创伤小、恢复快等优点，主要适用于需行前方减压融合的腰椎退行性疾病[2］。OLIF 避免了PLIF 对腰椎后方结构的破坏及对硬膜囊、神经根的干扰，但侧方入路操作显著增加了腰大肌及腰丛神经损伤的风险[3-5］。本文通过文献回顾，分析OLIF 临床应用现状、并发症发生情况及其防治方法，为该技术更好地推广应用积累经验。

1 OLIF的适应证和禁忌证

OLIF 的适应证[1-2，6-13］:①腰椎椎间盘退行性疾病，包括Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脱，腰椎椎管狭窄症，腰椎椎间盘突出伴不稳，退行性腰椎侧/后凸畸形，椎间盘源性腰痛，椎间盘内破裂症，终板炎等。②硬膜外瘢痕形成、神经粘连严重的翻修病例、早期融合手术后节段未融合、腰椎术后邻椎病、椎间盘摘除术后复发、假关节形成、继发性腰椎畸形或不稳、腰椎手术失败综合征等。③需行前方重建的腰椎骨折，需行前方脓肿清除的腰椎结核或感染及需行前方病灶切除的肿瘤病变等。

OLIF 的禁忌证[8-9，14-16］:①既往腹部手术史，左侧腹膜后区有较大瘢痕形成，腹主动脉与腰大肌间隙小等。②中重度腰椎滑脱，神经根管/侧隐窝狭窄及严重中央椎管狭窄，关节突关节增生、融合、黄韧带肥厚钙化等。③重度骨质疏松。④中重度旋转性脊柱畸形。⑤发育性椎管狭窄。⑥重度肥胖。

2 OLIF的临床疗效

Silvestre等[1］回顾性分析经OLIF治疗的179例患者资料，术中每个节段平均出血量57 mL，每个节段平均手术时间32.5 min，平均住院天数7.1 d。Woods等[6］报道了137例经OLIF治疗的患者，术中出血量10 ～ 300 mL，平均83.2 mL，术后6个月复查CT，显示椎间融合率达97.9%。沈俊宏等[17］报道86例接受腰椎融合术的腰椎退行性疾病患者，手术时间为（41.7±11.3）min，术中出血量为（20.5±14.3）mL，椎间融合率为91.9%（79/86）。张建锋等[9］报道36例腰椎退行性疾病患者接受单节段OLIF 治疗，手术 时 间 为（112±43）min。Ohtori 等[7］报 道12 例脊柱侧凸畸形患者接受OLIF 治疗，平均手术时间350 min，平均术中出血量350 mL，术后1 年复查CT 显示椎间融合率为90%。Lin 等[18］报道52 例接受stand-alone OLIF 治疗的患者，术后1 年椎间融合率为81.9%。Kim 等[19］报道29 例接受OLIF 治疗的患者，术后1 年椎间融合率为92.9%。上述报道的手术时间与术中出血量差异较大，考虑可能原因为术者熟练程度不同，疾病病种不同，部分行后路经皮置钉内固定术的患者手术时间相应延长，术中出血量增多。有研究结果显示，OLIF 的椎间融合率与ALIF、LLIF 相当[7，20-21］，stand-alone OLIF 的融合率偏低[18］，提示增加椎体侧方内固定或后侧经皮椎弓根置钉可提高术后融合率。

OLIF在畸形矫正、椎管减压及临床症状改善方面效果显著。Ohtori等[10］报道对35例椎管狭窄症患者采用OLIF治疗，术前下肢痛视觉模拟量表（VAS）评分为（8.2±2.7）分，术后1 年降至（1.5±0.8）分。张建锋等[9］报道36例接受OLIF治疗的下腰椎退行性疾病患者VAS评分由术前（8.3±2.3）分降至术后6个月（1.6±0.4）分，Oswestry功能障碍指数（ODI）由术前（69.2±17.5）%降至术后6个月（10.7±2.7）%。Ohtori 等[7］报道接受OLIF 治疗的12 例脊柱后凸畸形患者腰痛VAS 评分从术前（9.5±3.5）分降至术后（2.3±1.7）分，ODI 由术前72%降至术后22%，Cobb 角由42°改善至5°。Fujibayashi 等[22］报道接受OLIF 治疗的28 例腰椎退行性疾病患者，在影像学上评估52 个减压节段的间接减压效果，结果显示，硬膜囊横截面积（CSA）术前平均99.6 mm2，术后平均134.3 mm2，术后较术前增加30.2%；椎间隙高度术前平均5.4 mm，术后平均9.9 mm，术后较术前增加82.3%；日本骨科学会（JOA）评分从术前平均15.4 分改善至术后平均24.9 分，改善率达72.2%。Ohtori 等[23］对10 例L4，5椎体滑脱患者采用OLIF 治疗并进行10年随访，结果显示，腰椎复位融合满意，末次随访时椎管横截面积大于邻近节段，黄韧带厚度较其余节段薄，说明长期减压疗效仍然显著。

3 OLIF的并发症及防治

OLIF作为一种新型的微创手术方式，在腰大肌和腹主动脉血管间隙操作。理论上，避免了LLIF 直接经腰大肌入路损伤腰大肌和腰丛神经的风险，避免了PLIF 和TLIF 造成的腰椎后方结构破坏和椎管内组织损伤等并发症。但是，该技术也存在如椎间融合器下沉，交感神经链损伤，腰丛神经损伤，大血管和腰动脉等节段血管损伤，输尿管、腹膜及腹腔脏器损伤等并发症。Mehren 等[24］报道812 例接受OLIF 治疗的患者术后并发症发生率为3%，其中感染5 例，血肿11 例，麻痹性肠梗阻2 例，髂静脉损伤2 例，动脉损伤1 例，生殖股神经损伤1 例，腰丛神经损伤2 例。Abe 等[2］报道155 例接受OLIF 治疗的患者，75 例发生并发症（48.3%），最常见为终板骨折与Cage 下沉（18.7%），其次为腰部乏力与大腿麻木（13.5%）、节段性动脉损伤（2.6%），这些并发症大部分是暂时的，但3 例患者出现永久性损伤（1 例输尿管损伤，2 例神经功能损伤）。Fujibayashi等[25］报道1 003 例接受OLIF 治疗的患者，139 例发生并发症（13.9%），其中感觉神经损伤35 例，腰大肌无力30 例，椎体骨折22 例，运动神经损伤10 例，腹膜撕裂8 例，节段动脉损伤7 例，前纵韧带破裂6例，胸膜撕裂5 例，手术部位感染4 例，融合器错位3 例，腹膜后血肿3 例，输尿管损伤3 例，腹壁疝2例，肠梗阻1 例。刘进平等[15］报道，67 例患者OLIF术后发生大腿短暂麻木无力2 例，交感神经丛损伤1 例，融合器下沉7 例，手术切口脂肪液化2 例，切口疝1 例，并发症发生率为19.4%。上述研究显示，OLIF术后并发症发生率差异较大，其主要原因可能与术者手术熟练程度、患者病种、手术操作难易程度不同等因素有关。

为减少并发症的发生，术前应完善MRI 和CT检查[6，16，26-27］，通过影像学资料测量腰大肌前缘与腰前动脉（主动脉或左髂动脉）左外侧缘之间的距离，间隙过小易引起血管、腰大肌和腰丛损伤的风险增大，＜1 cm 时建议选择其他椎间融合术式[26］。术前摆体位时，轻微的左髋关节屈曲将有助于放松左侧腰大肌[28］。术中需钝性剥离腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，Mirilas等[29］描述了在此入路中可能发现的4条神经，肋下、髂下、髂腹股沟和股外侧皮神经，钝性分离有助于减少这4 条神经的损伤。

靠近椎间盘的解剖走廊受到腰大肌前缘和主动脉或髂左动脉左外侧缘的限制[16］。笔者建议仔细分离腰大肌前缘，不要超出正中冠状面，以免损伤生殖股神经（位于腰大肌前外侧表面）、腰丛和肌肉本身[24，26，30-31］。此外，还应考虑到横突上腰肌的长时间收缩可能危及腰丛[30-31］。管状牵开器应置于斜轨道上，牵开器应以椎间盘为中心[16］，在侧位透视投影时，应将导针插入椎间隙前中1/3 交界处，有助于管状牵开器的斜置和笼状牵开器的放置。节段性血管损伤与管状牵开器放置有关。笔者建议在L4/L5节段固定管状牵开器时要注意防止髂腰椎静脉撕裂[28］。在寻找椎体时，必须避免用克氏针触诊椎体。

输尿管病变好发于L2/L3水平[32］，管状牵开器可与输尿管重叠，特别是在腰上水平。因此，在腹膜后通道暴露和管状牵开器放置的任何节段，输尿管都容易受伤。Fujibayashi 等[33］提出采用增强CT重建三维图像了解输尿管术前解剖结构，该研究显示，90.4%输尿管位于腰大肌前方，16.0%位于椎体外侧。术中注意在椎间盘切除术前完全收缩腹膜后脂肪组织，将输尿管拨向前方，完全通过管状牵开器视野检查椎间隙。当术后出现血尿或非特异性体征和症状，如腹痛、发热、呕吐、腹胀或白细胞增多时，应考虑输尿管损伤的可能[33-34］。

交感神经链位于椎体前1/3 处[24］，尽管在文献中经常被报道，但没有关于保持其完整性的技术 性 建 议[21，27，35］。Kim 等[21］报 道29 例L4/L5节 段接受OLIF 治疗的患者，交感神经链损伤发生率为13.4%。笔者认为，交感神经链损伤的发生率被低估，因为在部分患者中，双腿的皮肤温差很小，症状是轻微或可逆的；针对交感神经链损伤的预防，在置入较为狭窄通道时可向前推移交感链。

根据Uribe 等[36］的研究，椎体从前到后可分为Ⅰ～Ⅳ区腰丛神经走行区域:L1～4位于Ⅲ区，L4，5位于Ⅱ、Ⅲ区交界处。如OLIF 手术节段下移，则安全通道应前移。在对侧椎间盘纤维环松解过程中，建议使用钝性手术工具以避免对侧腰大肌和腰丛损伤，对侧纤维环松解操作过程中，器械要垂直于椎体侧面。术后出现腰丛神经损伤症状，一方面与长时间牵拉导致肌肉、神经缺血损伤有关，另一方面与术后伤口血肿刺激有关；若出现损伤症状，无需特殊处理，术后可自行恢复。

目前没有文献专门讨论如何防止OLIF 术后融合器沉降。然而，有研究报道了XLIF 术后融合器沉降的发生率为0.3% ～ 22.0%。融合器沉降与技术、置入材料及患者骨密度等多种因素相关。医源性下沉发生在终板制备、放置融合器时或放置后立即受损时，且往往发生于围手术期，与技术缺陷相关[37］。因此，也有报道称，腰椎上终板相对于下终板更易发生沉降，且所有腰椎上终板抗压力均弱于下终板[37-40］。将融合器置入椎间隙中1/3处，双侧椎弓根螺钉或椎体侧方螺钉置入有助于避免融合器下沉。

4 结语与展望

OLIF 是近几年新出现的技术，手术相关器械有待进一步完善，需要更多解剖与影像学研究来指导临床，也需要大样本、长时间的临床随访结果来验证该术式的有效性及安全性。目前的研究已证明OLIF 既可实现有效的间接减压，完成椎体间融合，又可避免对椎体后方及椎管内部结构的干扰，具有微创、恢复快、疗效好的优点。随着手术操作技巧及手术器械的不断改进，OLIF将受到越来越多脊柱外科医师的青睐，造福更多患者。