住院超高龄患者急性肾损伤发病后死亡相关因素分析

林丽娟，陈兴强，陈洁

（三亚市人民医院 肾内科， 海南 三亚 572000）

急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）是因全身性感染、低血容量、肾毒性药物、大手术等病因而引起的急性肾脏损伤性病变，包括肾功能微小病变发展至肾衰竭的整个过程[1]。有研究指出[2]，超过15%的住院患者和60%的危重患者可能出现AKI，且随着年龄的增大，机体功能逐渐衰退且合并多种器官病变，AKI 发病率逐渐升高。老年AKI 患者主要为肾前性AKI，容易进展为多器官功能不全，病死率较高。老年人群医院内获得性AKI 的主要原因为肺部感染，这是由于高龄人群因免疫衰老而多发肺部感染，且患者多合并各类基础疾病，在创伤、感染等致病因素的联合作用下患者可能出现心力衰竭、呼吸衰竭等疾病，因此临床中需要给予患者机械通气治疗，但提供呼吸支持的同时，机械通气又会带来各类并发症，增加AKI的发生率和病死率[3-4]。本研究对住院超高龄患者AKI发病后死亡相关因素进行讨论，以期能为后期临床治疗提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月—2018年1月三亚市人民医院收治的住院超高龄患者513 例。其中200 例患者住院期间发生AKI，男性191 例，女性9 例；年龄80 ～94 岁，平均（85.43±4.42）岁。出院12 个月内死亡67 例（死亡组），存活133 例（存活组）。

AKI 的定义及诊断标准：依据改善全球肾脏病预后组织2012年AKI 指南定义的血清肌酐（Scr）诊 断 标 准，48 h 内Scr 升 高＞26.5 μmol/L或Scr 升高超过基线值的1.5 倍及以上，且确认或推测上述情况在7 d 内发生。短暂型AKI 定义：经ICU常规治疗（未开启肾脏替代治疗）3 d 后内科恢复的AKI。持续型AKI 定义：持续性Scr 升高或尿量＜0.05 ml/（kg·h），包括3 d 内死于AKI 的患者。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：①年龄≥80 岁者；②住院时间≥48 h 者；③超过2 次的血清Scr 值患者；④经临床确诊为AKI 患者；⑤临床资料和随访资料完整者。排除标准：①肾脏器官移植患者；②发病前已存在慢性肾脏病患者；③住院期间血清Scr 值≤50 μmol/L 的患者；④严重认知障碍或精神性疾病患者；⑤中途失访者。

1.3 方法

通过电话、微信、门诊等方式对患者进行12 个月随访，回顾性分析患者的临床资料，包括年龄、性别、BMI、基础疾病（高血压、低血压、糖尿病、心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、高尿酸血症）、AKI 病因（感染、低血容量、心血管事件、肾毒性药物、手术、其他）、肾小球滤过率（GFR）、AKI 发生时伴随状况[机械通气、尿量＜0.05 ml/（kg·h）、透析]、AKI 发生时各指标（尿酸、Scr 峰值、尿素氮、血清前白蛋白、血红蛋白、血钙、血磷、血镁）、AKI 类型（短暂型、持续型）和AKI 分期（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期）和住院时间。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0 统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以例（%）表示，比较采用χ2检验；单因素分析差异有统计学意义的因素，再进行多因素Logistic回归分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 死亡原因分析

200 例患者共死亡67 例，其中，脓毒症19 例（28.36%），休克12 例（17.91%），心功能不全8 例（11.94%），肾毒性药物7 例（10.45%），脑卒中6 例（8.96%），低蛋白血症6 例（8.96%），消化道出血4 例（5.97%），弥散性血管内凝血3 例（4.48%），贫血2 例（2.99%）。脓毒症、休克、心功能不全、肾毒性药物为其死亡的主要原因。

2.2 两组患者临床资料比较

死亡组和存活组患者的年龄、BMI、基础疾病（高血压、低血压、高尿酸血症）、AKI 病因（感染、肾毒性药物）、GFR、Scr、平均动脉压、机械通气、尿量＜0.05 ml/（kg·h）、AKI 发生时各指标、AKI 类型、AKI 分期及住院时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。死亡组患者较存活组年龄高、BMI 低、高血压发生率低、低血压和高尿酸血症发生率高，感染所致AKI 发生率高，肾毒性药物所致AKI 发生率低，GFR 水平高，AKI 发生时平均动脉压低，机械通气和尿量＜0.05 ml/（kg·h）发生率高，尿酸、Scr 峰值、AKI 发生时Scr、尿素氮、血钙、血磷水平较高，血清前白蛋白、血红蛋白、血镁水平较低，且死亡组患者AKI 类型多为持续型，AKI 分期多为Ⅲ期，住院时间较长。见表1。

2.3 住院超高龄患者AKI 发病后死亡相关因素的Logistic 多因素分析

高龄、低血压、伴发感染、平均动脉压降低、尿量＜0.05 ml/（kg·h）、尿素氮升高、血清前白蛋白降低、高AKI 分期、住院时间长为住院超高龄患者AKI发病后死亡的危险因素（P＜0.05）。见表2。

表1 两组患者临床资料比较

续表1

表2 住院超高龄患者AKI 发病后死亡相关因素的Logistic 多因素分析参数

3 讨论

由于老年人群机体功能衰退，多合并各类器官病变，多发AKI、多脏器功能不全等疾病，有研究指出老年人群发生AKI 后病死率可达40%～70%，是其死亡的主要因素之一[5]。老年人群发生AKI 的常见病因包括感染、肾毒性药物、血容量不足、心血管事件等，高龄患者的发病首因为感染，多为肺部感染，严重的院内感染经多种抗生素治疗后很难达到较好的治疗效果，因而部分患者甚至出现感染性休克[6]。其次，老年患者因疾病而致呕吐、腹泻、大汗、进食差、消化道出血等因素会造成血容量不足，体液丢失严重，入量不足而引发AKI[7]。且老年人群合并较多基础疾病，临床用药复杂，非甾体类抗炎药物、化疗药物、抗生素、对比剂、利尿剂等的不合理使用均可能造成AKI[8]。综上，本研究中所选超高龄住院患者AKI 发生率较高，是AKI 患者中增长速度最快的群体。因此为改善超高龄住院患者的生存状况，本研究对住院超高龄患者AKI 发病后死亡相关因素进行讨论。

Logistic 多因素分析结果显示，高龄、低血压、伴发感染、平均动脉压降低、尿量＜0.05 ml/（kg·h）、尿素氮升高、血清前白蛋白降低、高AKI 分期、住院时间长为住院超高龄患者AKI 发病后死亡的危险因素。①高龄患者机体各项功能衰退，多合并糖尿病、低血压等慢性疾病，且对服用肾毒性药物、手术创伤、感染等AKI 诱发因素的敏感性较高，因而AKI 发生率较高，增大了病死率[9]；②低血压是指体循环动脉压力较正常状态低，临床上患者常因心、脑、肾等重要脏器缺血而出现眼黑、头晕、冷汗、肢软、尿量＜0.05 ml/（kg·h）、心悸等症状，严重的表现出休克和晕厥[10]。有研究指出[11]，低血压持续＞10 h，可能会产生肾脏缺血性损害，因此低血压超高龄患者AKI 发生率较高，增大了病死率；③老年人群各器官生理功能衰退，免疫能力降低，通常合并多种疾病，且部分患者可能存在营养不良，因而易感染率较高，细菌侵入患者下呼吸道易发肺炎[12]。本研究中所选超高龄患者，许多器官功能已经处于衰竭的临界状态，多数患者会因无法较好地控制肺部感染而加重心、脑、肾等多器官衰竭，病死率较高；④平均动脉压在确保充足血容量中有重要作用，因而当患者平均动脉压降低时，机体无法维持充足的血容量，肾脏有效血流灌注得不到保证，多发AKI，病死率较高[13]。这提示应当尽力维持住院超高龄患者的平均动脉压，将其维持在80 mmHg，以为肾脏提供有效血流灌注；⑤尿量＜0.05 ml/（kg·h）、尿素氮升高、血清前白蛋白降低、高AKI 分期均提示患者肾脏功能严重衰退，且患者年龄较大，可耐受的有效临床治疗措施较少，降低临床治疗疗效，因而患者病情相对较重，降低生存率；⑥住院时间长的患者通常合并严重的基础疾病，需要长期住院治疗，患者自身各项功能已严重衰退，各类机能衰退，对疾病的耐受力较差。且住院时间较长也会增加院内感染的发生率，肺部感染等感染率较高，降低其生存率。

综上所述，高龄、低血压、伴发感染、平均动脉压降低、尿量＜0.05 ml/（kg·h）、尿素氮升高、血清前白蛋白降低、高AKI 分期、住院时间长为住院超高龄患者AKI 发病后死亡的危险因素，临床中应加强对该类患者的监控，以提高患者生存率。