《四诊抉微》黑苔初探*

★ 郑冉 王根发 蒋小敏*（1.江西中医药大学研究生院 南昌 330004；.南昌大学第二附属医院 南昌 330006）

《四诊抉微》一书由林之翰所著，是其代表作，流传较广。林之翰，清代康熙至雍正间名医，字宪百，号慎庵，别号苕东逸老，浙江乌程人，著有《四诊抉微》《嗽证知原》等书。林氏为诊病常奔走四方，医术为时人所称道。虚心、专心学习医学，精益求精，博古通今。此书最早刊于1723年，是中医诊所学专著。全共有八卷，卷一至卷三， 以详述望、闻、问三种诊法，卷四至卷八，以讨论切诊。另附《管窥附余》一章，其内容详而不泛，每先引经训，再旁参众说，后以赋文简括以便记诵［7］。本书舌诊内容丰富， 黑苔是其望诊察舌部内容之一，引用《舌鉴》《准绳》《正义》对于黑苔的记载，参以林氏临床治疗经验，对后世治疗黑苔提供临床诊断与治疗思路有极大参考价值。

1 四诊合参，望诊为首

《难经》有云：“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧。”［1］四诊为中医诊断的主要内容之一和主要特色这一观点已为中医界所公认。笔者认为，在望闻问切四诊可以正常进行的情况下，四诊合参，各诊互相补充与佐证，而望诊占据相当重要的地位。《四诊抉微》有云：“殊不知望诊为四诊最上乘功夫，果能抉其精髓，亦不难通乎神明，闻问亦然，终是缺一不可。”［2］由此可知，望诊为四诊之首，四诊中的各诊就如每个人的日常生理活动，每一部分都紧密联系，何谈取舍？然舌诊亦为望诊之重，舌象与脏腑、经络、气血津液有着密切的联系［3］36。《素问·诊要经终论》云：“厥阴终者，中热嗌干，喜溺心烦，甚则舌卷。”［4］《五法》云：“舌者，心之窍也，脏腑有病，必见之于舌。若津液如常……是舌黑者，又不可概以热论也。”［2］23《四诊抉微》中，首先运用五行学说解释黑苔出现的机理，后参以八纲辨证、六经辨证分析之后，给出药方。并在前人基础之上，对已给方药加以变化和增减，提出新解。

2 黑苔主病，辨证施治

2.1 黑苔病危，预后较差 自古以来，关于黑苔的著作和论述不多，一旦有提及到的，多认为是病情危重之候。《景岳全书》云 ：“黑色连地而灰黯无神，死无疑矣。”［5］舌苔为黑，兼舌质色泽晦暗，舌苔舌质均提示为精神衰败、气血大亏的重病恶候。《四诊抉微》云：“舌见黑苔，最为危候。表证皆无此舌，如一两日间见之必死……如全黑者，总神丹亦难疗也。”［1］27其中论述到，舌尖出现黑苔病情较轻，舌根出现黑苔病情最重，满舌皆黑为死候，不治。并提示，以刮苔的方法判断病情预后。医者先用薄荷汁或者韭叶汁擦拭舌苔，再用生姜切平擦拭，若拭后舌苔不重新生长则为预后佳，若拭后黑苔继续蒸于舌面，则提示预后差。

2.2 黑苔主寒，水来克火 《准绳》云：“纯黑之舌，有水来克火者，附子理中汤。”［2］27笔者认为，此句中的“水”指的是肾阳虚衰，水湿泛滥；其中“火”指的是上中二焦心阳或脾胃之阳。此乃肾阳虚衰，水湿泛滥，今水来乘土，制使脾胃虚寒，故运用附子理中汤培土以制水，补虚以回阳，温中以祛寒。其中运用附子理中汤治疗的黑苔还有两条原文如下，其一：“舌见中黑，边白而滑，表里俱虚寒也，脉必微弱，证必恶寒，附子理中汤温之。”［2］28舌中部苔色发黑，边白而滑，提示表里俱寒，水湿内盛。边白指的是舌质白，提示阳虚。那么脉证必然也可以推算的出来是微弱脉，必然也具备阳虚畏寒之症状，用附子理中汤温中扶阳。其二：“舌中黑，无苔而燥，津液受伤，而虚火用事也，急宜生脉散合附子理中主之。”［2］28此时舌中部苔色发黑，无苔而燥，说明津液受伤，且脾胃气弱，无以上蒸形成舌苔。由此可推测出舌形较瘦，以生脉散益气生津合附子理中汤补虚回阳。除了运用附子理中汤之外，书中还运用四逆汤来治疗寒湿内盛：“舌无苔而中心淡黑，冷而滑者，少阴寒证也，四逆汤。”［2］29此句从六经辨证的角度，认为病情已经到达心肾阳气虚衰之证，投以四逆汤温肾回阳。我们也因此可以推断出，此时病人除了有舌象方面的表现，也定会出现少阴寒证之心肾阳虚不能养神之心烦，似睡非睡，不能蒸化津液之自利口渴，寒湿下注之小便色白的一系列临床表现。

2.3 黑苔主热，火过炭黑 本书中关于黑苔主热的叙述有诸多，运用的方药有凉膈散、大承气汤、人参白虎汤、白虎汤、竹叶石膏汤、甘露饮、生脉散、双解散、解毒汤、黄连解毒汤、大柴胡汤等。这些方剂的主要功效为清热、解毒、泻下、生津。其中以凉膈散和大承气汤为例。《准绳》云：“余谓黑而涩，凉膈；或问： 火极而黑，何不用大承气汤？曰：病势已极，急攻必死，故反用凉膈，待阴稍生，阳稍缓，乃可攻之。”［2］27笔者认为，本句中的“火”指的是上中二焦邪郁生火生热。苔黑而干涩，是为热盛津伤之象，先运用凉膈散泻火通便，清上泻下。其中，凉膈散中的甘草和白蜜，有益胃生津润燥之效。待阴生，阴阳互根，阴生而阳长，待病势稍缓，病人可攻之时，予大承气汤。其中论述道：“舌根起黑苔者，此死候，咽不结，可治，宜大承气汤。”［1］28舌根主肾，足少阴肾经上循喉咙，挟舌本。其中“咽不结”提示无少阴病。足太阴脾经挟咽，连舌下，“咽不结”提示无脾胃衰败，咽部的吞咽功能尚存。而肺与大肠相表里，喉又为肺之门户，结合其他临床表现，则可辨用大承气汤。《四诊抉微》中写道：“黄苔久而变黑，实热亢极之候，又未经服药，肆意饮食，而见脉伏，目闭口开，独语谵妄，医遇此证，必掘开舌苔，视瓣底红者，大承气汤下之。”［2］28黑苔可由黄苔转化而来，热证失治久而入里见脉伏，饮食不节，宿食久积于胃肠亦化热，热浊上攻，扰乱心神从而出现一系列之独语谵妄的证候。遇到这些情况，医者需掘开患者舌苔瓣底，若瓣底红，说明病人尚可救，用大承气汤峻下热结，若黑，则不治。此外，黑苔出现时亦见于舌生芒刺的舌质异常现象，此处不一一列举。

2.4 黑苔主阴竭，水极似火 《四诊抉微》中搜汇百家，其中《舌鉴》《正义》《准绳》都有关于黑苔主寒极热盛的叙述，但林翁提出：“黑苔舌有水竭津枯一候，不宜凉药，宜重用壮水之剂。”［2］30究其所以然，水极似火者，为肾阴虚也，林翁以为世人多只学习书本，学习前人的经验之道却不善于观察和思考，认为黑苔主热，投大量苦寒之剂，延误病情，使患者失治误治。医者观察病人舌象之余，应注意四诊合参，切不可单看舌象，忽略次兼症。若患者出现脉虚数或微细的阴虚脉象，且胸腹并无胀满，并无用下法的指征。虽然出现错语、舌苔焦黑干枯，肿而生刺的一派热象，但这是真水衰竭，肾阴虚衰，水不制火而引起的。遂提出施以大剂量生料六味地黄汤以壮水。若在肾阴虚基础上出现阳虚畏寒者，加入肉桂、附子、五味子回阳救逆。虽然林翁在此未提出舌质的表现，医者可以通过舌神为枯，舌形瘦，有裂痕，等舌质表现来佐证阴竭津枯这一证候。

3 注意鉴别，排除染苔

《四诊抉微》云：“凡见黑舌，须问曾食酸物及甜咸物否，能染成黑色非因病而生也。”［2］29患者口服某些药物和食物，可使舌苔着色盖住原来苔色，称为染苔。常见染黑苔的食物有乌梅、橄榄、黑芝麻、黑巧克力、长期吸烟等，药物有铁剂、部分抗生素。据现代研究，正常苔色形成时间较慢，苔色较为均匀，不同颜色之间过渡较为平滑自然，用揩舌法可以鉴别。染苔分布不均匀，边缘较为清晰。染苔短时间内可自然消失，因染苔附着于舌面浅表，经口腔磨擦后容易消失，一般3～5h会消除［6］。染苔与病情、病证不相符。综上所述，新病、轻病见黑苔则可通过询问病人看病前是否吃过易染成黑苔的食物或药物等来鉴别是否为染苔。

4 结语

黑苔在《四诊抉微》中由五行学说可总结为3个病机：（1）水来克火（2）火过炭黑（3）水极似火，丰富了现代中医诊断学中关于黑苔的内容，使之不仅从八纲辨证角度、更以六经辨证角度来阐述黑苔出现的临床意义。为后人在临床实践中提供治疗思路，使后之学者，慎之不忽。后之学者在学习前人的经验中，细究而善存疑，详审而不拘泥。在临床实践中若见到黑苔的病人，应当结合临床症状和体征，四诊合参，灵活变通。抓住主要病机，辨证施治，注意鉴别是否有染苔的情况。若是产后病人，亦可因血瘀而见黑苔，《四诊抉微》云：“产后辨舌者，以心主血也。经云少阴气绝，则血不行，故为紫黑者，为血先死也。”［2］29此时可用养血祛瘀的生化汤、桃红四物汤等方剂。同样，在观察舌苔的同时，也应该关注舌质的情况。黑苔病人舌质如常，舌质滋润，红活鲜明，舌色淡红，无舌形舌态的异常变化，可视为正气未伤，并非病危，逐邪可胜。治疗过程中，亦可通过舌苔的变化而预估病情的发展和病势的进退。