中泰医诊断学的系统比较研究

★ 黄婉仪 黄妙森 杨宗保, （.福建中医药大学 福州 350；.厦门大学中医系 福建厦门 36005）

1 中泰医诊断学的源流比较

1.1 泰国诊断学的源流 目前，泰国传统医学的经典书籍主要有26本，其中有1本专门记载病因和诊断方法，诊断学的内容可能在其余书籍的记载中涉及。泰医的诊断学虽然没有很多的文字记载，但我们可以从整个泰医发展的历史轨迹推测泰医诊断学的发展史。自素可泰时期（1238―1377）以来，泰国人就开始运用草药进行保健与治疗，逐渐形成泰医的理论体系。泰医在阿瑜陀耶王朝（1350―1767）、吞武里时期（1767―1782）、拉玛王朝早期（1782―1916）不断地发展、系统化、修订、记录及传承，并成为泰国民族的主要医疗手段。然而，在拉玛三世国王时期，泰医受到西方医学传入的大力冲击，一度退出国家医疗体制。1978年至今，为响应WHO提出的PHC计划，泰国卫生部出台了一系列促进泰医复兴的措施，并成立了协会、研究所、政府部门来促进传统泰医的发展。这些都表明泰医在现在泰国的医疗卫生系统发挥重要作用。

1.2 中医诊断学的源流 中医诊断学伴随着古代劳动者生产、生活中不断与疾病抗争过程中产生和逐渐完善，直至今天成为一门独立的具有中医特色的医学学科。中医诊断学的内容有四大部分：四诊、辨证、辨病和病历书写。

早在殷商时代，中医诊断学已开始萌芽；史记记载扁鹊以“切脉、望色、听声、写形”为人诊病，淳于意创“诊籍”；《黄帝内经》和《难经》则完善望、闻、问、切四诊的理论体系；东汉张仲景的《伤寒杂病论》创立的“六经辨证”确立了中医辨证论治的基本法则；西晋王叔和《脉经》是第一部脉诊专著，该书分卷论述的三部九侯、寸口脉和二十四脉沿用至今；隋唐期间，《诸病源候论》记载疾病病源与证候诊断1739论。宋金元时期，陈无择之“三因学说”是中医病因学的专著，金元四大家在诊断学方面也是各有所长。明清时期在脉诊和舌诊方面有《濒湖脉学》《伤寒观舌心法》《伤寒舌鉴》等，关于温病的辨证方法则创立卫气营血辨证、三焦辨证；近现代，曹炳章于1917年著《彩图辨舌指南》，并且更多实践把中医传统诊断与现代科技结合，如中医太空舱。

2 中泰医诊断学的理论比较

2.1 泰医诊断学理论 传统泰医的诊疗过程遵循阿育吠陀模式：分析疾病的病因和患者的基本构成。世界上和人类的一切事物都是由四种元素组成的：火、水、风和土。每种元素都调控着特定的身体部分和功能，元素的不平衡则表现为它所对应的功能异常。人的疾病的产生即是由于风、火、水、土四种物质元素的失去平衡，四元素失衡具体包括两种情况：①人体内部四元素之间的相互平衡关系失调，②人体内部与外部自然界的四元素失去相对平衡和协调关系。四元素的生理功能、病理变化分述如下：

（1）风，在人体内风有6种：从头到脚的风、从脚到头的风、腹部肠外的风、肠和胃中的风、全身活动的风和呼吸之气［1］。风元素分布于机体的各个部位，是维持正常生命活动的直接动力，当风缺乏时表现为神情呆滞、反应迟钝 、瘫痪、昏迷、肌肉萎缩、消化不良、疲劳乏力。风过盛则有焦虑、躁动不安、疼痛、肌肉痉挛、呃逆等表现。

（2）水，机体内的液体成分，包括血液、淋巴、汗水、眼泪、关节液、胆汁、唾液、鼻涕、脂肪、尿、痰液、脓液等机体的液体状态的物质［1］。机体缺乏水元素时可见面色苍白、发热、无汗、眼睛干涩、关节疼痛、消化不良、口鼻干燥、尿量少、大便干结难下；水元素代谢障碍则会出现面色晦暗、沉重、水肿、关节肿胀、腹泻尿多、流涕、流涎咳痰等疾病表现。

（3）火，相当于体内的一种“阳气”。人体内存在以下四种火［1］：1）维持身体温暖之火，即维持人体的正常体温和正常的生理机能活动的温煦之火，此火虚弱则会有怕冷、血液循环障碍、代谢减慢等2）年纪之火， 类似中医的“肾精”或“天癸”，促进生长发育，与生殖功能相关。此火不足表现为生长发育迟缓、生殖能力低下等。3）消化食物之火，主管吸收消化功能，功能失调主表现有食欲不佳、脘腹胀满、肠鸣泄泻等症，4）使人感到不适之火，该火临床表现为感染、发热、皮疹、痈疖、急躁易怒等功能亢进的症状。

（4）土，土是人类生命发育生长延续的根基，在人体表现为组成人体机构的物质基础，即脏腑器官，具体包括毛发、指（趾）甲、牙齿、肌肤、肌肉、韧带、纤维组织、骨及骨髓、脑组织、心、肝、脾、肺、肾、大肠、小肠、已吸收的食物和刚吸收的食物［1］。土元素及其对应结构是维持生命活动的物质基础。土元素的功能亢进的病理过程包括形体肥胖、便秘、肿瘤；反之，功能减退则表现为形体羸弱、肢体酸软无力、食欲减退、二便失调。

疾病发生的基础是四元素失衡，机体疾病发生的具体病因主要有8个方面：饮食、态度、寒热、大小便、劳累、睡眠、怒、悲。另外还有事故等因素。这些因素作用于机体均可直接或间接引起体内四大元素之间平衡关系的失调而引起疾病。总之，泰医观念中，四大元素失衡、昼夜循环、季节更替、气候变化、生长衰老或不健康的生活方式等因素均会引起疾病。与自然和谐相处，维持四大元素平衡是健康与长寿的关键。

2.2 中医诊断学理论 中医学以中国古代哲学思想为思维模式，具体包括精气学说、阴阳学说、五行学说。这些学说是中国古代有关世界本原和发展变化的宇宙观和方法论，被引入中医学与原有的理论和经验融合后，用来阐释人体的形态过程、生命过程以及疾病的原因、机理、诊断。中医生理、病理、药理都以精气学说为基础，精为生命本原、气为生命维系，发病是“正气”与“邪气”斗争的结果，治疗以药物的“四气”与“五味”纠偏达平衡［2］。无疑对机体强弱盛衰状态的判断即是对机体精气的判别。阴阳在中医诊断学中的运用主要体现于两个方面：一是分析四诊资料，如观察色泽的明暗辨别病情的阴阳属性，色泽鲜明者属阳、晦暗者属阴；二是概括病证属性，比如阴阳为八纲辨证的总纲，表证、热证、实证属阳，里证、寒证、虚证属阴。辨清疾病的阴阳属性是辨证论治的前提。《景岳全书·传忠录上·阴阳》指出：“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领。阴阳无谬，治焉有差？医道虽繁，而可以一言蔽之者，曰阴阳而已。故证有阴阳，脉有阴阳，药有阴阳……设能明彻阴阳，则医理虽玄，思过半矣。”［3］五行学说以五行特性对自然界与人体进行归类，构建了天人合一的五脏生理病理系统［4］，在诊察疾病时，可根据五行归类和生克乘侮规律对四诊资料加以分析，从而确定病位，判断疾病的传变与转归。比如面青色，喜食酸，脉弦，是病在肝；脾虚者，却面见青色，为木乘土，肝气犯脾。

3 中泰医诊断学的诊法比较

3.1 泰医诊断学诊法 泰医的传统诊断方法称为五感诊法［5］，是指医生运用自身的所有感官（听觉、视觉、嗅觉、触觉、嗅觉）去获取病情资料。 听觉诊法，是医生在与病人沟通的过程中，不仅是从病人说话内容中获取信息，也听病人讲话的声音、语气、措辞，这些表象皆与四元素相关，如风气过盛的病人讲话语速快，且很难维持一个话题中心。视觉诊法，即为望诊，内容包括躯体形态、颜面、眼睛、舌头、尿液、皮肤、指甲等，从中获取病情资料。如性情急躁、面红、语声高亢为火元素过盛的表现。嗅觉诊法，医生根据病人的汗液、口气、尿液等的味道可测知病情，比如感染。味觉，类似中医古籍的记载，过去在泰医也有患者尿液有甜味判断患者得糖尿病。触诊，是医生通过触摸病人的骨骼、肌腱或其他组织及探查皮肤的干事情况来获取信息。

泰医认为信息获取越完善，越有利于作出精确的诊断。所以泰医医生很注重问诊，问诊内容包括：饮食习惯、生活方式、消化情况、睡眠、月经周期、工作、压力、心情等，尤其重视饮食消化状况与机体状态的关联。另外，在泰国传统医学的实践中，也有脉诊，脉诊的部位也是腕部桡动脉，泰医认为感知脉搏可以判定人体内四元素之间的平衡关系的状态。同样地，泰医的脉诊法对医生的临床经验有要求，认为经过大量的临床实践才能更精确地判断四元素状态。泰医的舌诊主要运用于诊断消化系统疾病，舌诊的内容包括：形态、颜色、苔、质地。另外泰医也吸收的中医的拔罐与刮痧帮助诊断的内容，主要是通过观察颜色获取病情资料。

3.2 中医诊断学诊法 四诊是医生通过望、闻、问、切的感官感受收集病情资料。望诊的内容包括对全身状态（神、色、形、态）、局部（头面、五官、躯体、四肢、二阴、皮肤）、分泌物（痰涎涕、汗液、呕吐物、二便）、舌、小儿指纹。闻诊是通过听声音和嗅气味收集病情资料，听声音主要是听辨病变声音如语声、语言、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、太息、喷嚏、鼻鼾、肠鸣等声响判别机体状态；嗅气味嗅辨病体气味（口气、汗、痰、涕、呕吐物、二便、经、带、恶露）以及病室气味来推断疾病状态。问诊的内容包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史，值得注意的是在现在症的问诊，《十问歌》起纲领性作用，即“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验”［6］。切诊有两部分：脉诊、按诊。脉诊是指医生用手指切按病人的脉搏，感应脉象来获取病情资料。脉诊的临床意义有3点：I识别疾病的病位和病性；II推测疾病的病因和病证；III判断疾病的进退和预后。脉诊的部位有三部九侯法、三部诊法和寸口诊法，现在临床多用寸口诊法，寸口部寸关尺分候五脏六腑之气。脉诊的方法注重时间的选择（病人平静状态、把脉操作时间）、体位（坐位或正卧位，翻腕扬掌，与心齐平）、指法（包括手指定位与布指、单按与总按、举按寻）。脉象以位、数、行、势4要素为纲有28脉，另有相兼脉、真脏脉 ，每一脉象均有对应的临床意义。对特殊人群如妇人、小儿也有专门论述，如妇人脉分诊月经脉、诊妊娠脉等。按诊是医生用手触摸按压病人局部，以了解局部冷热、润燥、软硬、压痛、肿块等异常变化来获取病情资料的方法，手法有触、摸、按、叩4种，部位有头颈、胸胁、脘腹、肌肤、腧穴等。

泰医与中医的诊法都是在各自的医学理论下进行病情资料的收集。两者在诊断原则上是共通的都体现了整体审查、多诊合参、病证（症）结合的思想。在诊法实践操作方面，两者有十分明显的共同点，中医四诊（望、闻、问、切）及泰医的五感诊法。虽然史料记载，泰医受中医的影响颇深，但是由于生产力的影响，传统医学的诊断资料获取主要依靠医生的感觉与询问，而在不同的理念指导下，对收集的资料产生不同的判断。

4 中泰医诊断学的辨识比较

4.1 泰医诊断学的辨识 泰医在收集病情资料的过程中认为越充分地获取与疾病相关的信息，越有利于作出正确的诊断。传统泰医指导实践者在众多病情资料中抓住主要矛盾，确立病因病机，从而确定治疗方案的指导思想是四元素理论。由前文可知，四元素理论对机体活动从生理、病理方面都做出了规定。泰医可以根据病情线索测知四元素在体内的状况。

泰医在临床的诊断表现出辨证论治思维的萌芽。主要是运用四元素对症状进行辨别。例如：神疲乏力、多寐、泰医认为是属于风元素不足；躁烦、胸闷易怒、头目眩晕或双目上翻、四肢痉挛、牙关紧闭、口吐白沫则为风偏盛。即是运用四元素理论对并资料进行归纳总结，判定某元素是处于不足、过盛还是紊乱状态的诊断，指导医生对病人施以草药或按摩时对某元素的补泻。同时，泰医也认识到简单的症状与四元素理论对应并不能满足临床的需要，因为四元素之间是相互影响的，疾病的发生往往并不局限于一种元素的失衡，也不局限于一个系统，或者是不同元素失衡表相出同一种症状。简单地说，泰医对疾病的辨识方法比较单一，尚未形成辨症、辨病、辨证的完整体系。

4.2 中医诊断学的辨识 中医诊断是辨证与辨病相结合。辨证是中医诊断学临床实践过程的灵魂，是在中医思维模式对病情资料进行辨析、综合，作出证的判断从而来确定理法方药。历代医家的实践中，具有代表性的辨证方法有：八纲辨证、病因辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。由于“证”具有时空性、动态性的特征，是对疾病某阶段的病机关键作出概括。辨病则是概括抽象疾病全过程的规律与特点，作出病名判断，能从全局出发认识疾病的病因、病变规律及预后转归。中医临床以“辨病为先，辨证为主”为诊治原则，要求对证名、病名的双重诊断，结合辨证与辨病各自的适用范围与优势，体现了诊治疾病阶段性与全局性的同一。

总之，诊断学是任一医学中的重要组成部分，不仅包含该医学的基本理论思想，更是体现该医学的诊疗疾病的思维过程，能充分表现该医学对于健康与疾病认识的本质特点。泰医和中医在基本理论、诊断方法及疾病辨识上有许多共通之处，而又各自拥有独立的理论体系。两国传统医学在哲学观上的差异决定了两者对生命活动的认识具有不一样的看法，这可能是中泰医最根本的差异。泰医在长期的实践中，创造了许多具有特色的诊疗思想可供中医诊断学借鉴。我们还可以进一步研究泰医的治疗经验，更系统地学习泰医诊治疾病的理论与思维方式，从而取长补短，促进世界传统医学的融合与发展。