“和”治痰饮*

★ 吴国庆（江西中医药大学附属医院肾病科 南昌 330006）

“病痰饮者，当以温药和之”虽被后世医者视为张仲景治疗痰饮病的总纲，但诸位先贤对此条文的解读各执一词，其中有广狭义痰饮之辨者，有执于“温药”者，却少见辨析“和”者。结合《神农本草经》《黄帝内经》（以下均称《内经》）及《伤寒杂病论》的相关原文，笔者以为“病痰饮者，当以温药和之”应结合其成书的时代背景，认识到“温药”潜藏的阴阳属性，洞悉仲景立于阴阳，以“和”为法的辨治视角。

1 “痰饮”辨析

1.1 痰饮溯源 “痰饮”是仲景于《金匮要略》中首次提出的病名。仲景之前“痰”“饮”在典籍中多单独论述，其中“痰”首载于《神农本草经》“破……痰癖”，而《内经》则以“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”详述“饮”的生理特点，并载有“溢饮”“积饮”等病名。此外，宋元之前“痰”与“淡”“澹”相通，晋代王叔和更是在《脉经》中将“痰饮”称为“淡饮”以述水饮流动的特性［1］。故笔者以为仲景所述“痰饮”实与《内经》所载之“饮”同质，特指体内水液输布运化失常，停积于某些部位的病证。

1.2 广义、狭义痰饮之论 “痰饮”有广义、狭义之别。仲景在《金匮要略》中依据水饮停留的部位及其临床症状，将广义痰饮分为狭义痰饮、悬饮、溢饮及支饮。故部分医家主张“病痰饮者，当以温药和之”这一条文只适用于狭义痰饮的辨证论治，而不应该归属于广义痰饮的总体治则，并以书中原文“病悬饮者，十枣汤主之”与“病溢饮者，当其发汗，大青龙汤主之， 小青龙汤亦主之”等类同句式例证［2］。然笔者以为，仲景“病痰饮者”的原意确指广义痰饮而非狭义痰饮，佐证有二：一则支饮作为广义痰饮的下属分类当与狭义痰饮、溢饮、悬饮地位等同，然纵观《伤寒论》及《金匮要略》全文未见支饮有相仿句式的论述，与仲景严密的论证风格迥然不同；二则此三条原文的句式虽然相似，但三者陈述的内容却非同质，仲景论治悬饮、溢饮时施以明确方剂，而论治痰饮时却不以具体方剂应之，反而以“温药和之”概括。笔者以为此非仲景无方论治，实乃水饮致病广泛，病机繁复，具体方剂不足概论痰饮病的辨治核心，当以总则统论痰饮病的治疗大法，而后再依据各类饮邪致病的病机特点进行分而论治。

2 探析“和”意

后世医家对“病痰饮者，当以温药和之”的阐述多着重于“温药”而以“和”为无实义的动词［3］，然笔者结合成书时间相近的《神农本草经》《内经》及《伤寒杂病论》相关原文发现，仲景“和”意深远。

《素问·生气通天论》：“凡阴阳之要， 阳密乃固。两者不和， 若春无秋， 若冬无夏， 因而和之， 是谓圣度。”“和”作为《内经》的重要理论基础，其不仅囊括气血之和、脏腑之和及形神之和等局部之和，更涵盖宏观人体之和与局部病理之变的阴阳和变［4］。相近时代的仲景继承《内经》“和”理论并在其《伤寒论》中提出“凡病，若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈”的医理概论，认为“阴阳和”则人体和，气血、形神、脏腑皆和，正气壮盛，病邪侵犯，不可干之。“阴阳和”作为仲景辨证论治的理论基础，散见于《伤寒杂病论》各篇，其中《伤寒论·辨脉法第一》：“脉有阴阳， 何谓也？答曰：凡脉大浮数动滑， 此名阳也；脉沉涩弱弦微，此名阴也。凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死。”指明阴阳为脉诊的总纲；《金匮要略·胸痹心痛短气病脉篇》：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”揭示阴阳不和是胸痹心痛的病机要点；《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治第三》：“见于阴者，以阳法救之，见于阳者，以阴法救之。” 佐证阴阳是百合病的治疗总纲。若阴阳不和，五脏六腑失和，内生诸邪，营阴卫阳不和，外邪易袭，内外交困，正气虚衰，病邪丛生。仲景基于阴阳，以“和”立法，辨病之“不和”，“和”其“不和”，平衡阴阳。

《神农本草经》作为我国现存的第一部中药学著作，书中论述的四气理论与《内经》阴阳理论及《伤寒杂病论》组成配伍原理密切相关［5-6］。温、热、寒、凉四气分属阴阳，其中温热统属于阳，寒凉归属于阴。若从四气的角度辨析仲景论治痰饮病的药味组成便会发现，其所用方剂多为寒凉、温热并举，以方测证可知仲景论治痰饮病时不拘“温药”，实以辨证为先，知其犯逆，随证治之。基于上述三者的成书时代和理论相近，笔者以为“温药”不能片面的解读为性温之品，而应结合成书背景认识到“温药”实含“阳”的属性，正如喻嘉言在《医门法律》中所云：“痰饮阴象，阴抑其阳，用此阳药（苓桂术甘汤）化气，以伸其阳，此正法也。”扶阳之法恰与水饮的阴邪属性相对，阴阳相互制约，故仲景以“温药”纠正痰饮病阴盛阳虚的病理之变，从而实现阴平阳秘的人体之和，使正气存于内，病邪不可干。

3 “和”治痰饮

《说文解字》云：“和，相应也。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中所谓“病痰饮者，当以温药和之”的“和之”，是仲景承继《内经》“和”思想并结合《神农本草经》四气理论提出的辨治纲领，笔者认为其核心要点可归纳总结为辨证论治强调“和其不和”、遣方用药以“平和”为度及养护注重调和脾胃三个方面。

3.1 辨证论治，“和其不和” 辨证论治不仅是《金匮要略》的核心要义，更是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则。知常达变，仲景在《伤寒论》与《金匮要略》中多次以“身和”“脉和”等“和”描述人体的正常状态，而以“胃中不和”“睛不和”描述人体的病理状态，故“和”为常，“不和”为变，辨证论治，以偏纠偏，和其不和。针对水饮停留于不同部位的饮病，仲景不仅使用温法，还根据其病机要点采用汗法、下法一一应之。如饮停心下的痰饮，其“不和”为脾胃阳虚，运化乏力，无以制阴，水饮阴邪泛溢，阻滞中焦，遂见目眩、胸胁支满等症，故仲景以苓桂术甘汤振奋脾阳，温化水饮，调和阴阳。若为饮聚胸膈的支饮，其“不和”为痰涎壅肺，邪实气逆，可见咳逆倚息、短气不得平卧等症，仲景以葶苈大枣泻肺汤泻肺逐饮，和顺气机升降。若为饮流四肢的溢饮，其“不和”主在肺卫郁闭，汗不得出，次在兼郁热、寒饮之别，病机繁复，故仲景先以汗法调和营卫，顺理阴阳，再以“微似汗”“温粉粉之”提示不可过用汗法而当以“平和”为度，固护阴液；其次根据兼证分别以大青龙汤清解郁热、小青龙汤温化寒饮，辨证论治，主次分明，“和其不和”。

3.2 遣方用药，“平和”为度 纵观仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》的遣方用药无不以“平和”为度，何也？其一，温化水饮之品，其性多燥，用之得当则温煦脾肾真阳，如春之时，旭日凌空，冰雪消融；用之过度则耗散气血津液，如夏之时，烈日当空，泽溏干涸，故其方中所用药性多为寒凉、温热并行，调整阴阳以求平和；其二，寒热阴阳一体两面，彼此互相转化，水饮固为阴寒之邪，然郁积日久，亦可转阳化热，耗灼阴津，若再求温燥，徒劳无益，反伤己身，智者不取；其三，痰饮虽为水饮阴邪致病，然过用温补，饮邪难出，闭门留寇，扶正助邪，犯虚虚实实之戒，故仲景有言“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”。而苓桂术甘汤与肾气丸虽归属于温法，然其遣方用药实以“平和”为度，前者温阳健脾，利水祛邪，温而不燥，利而不峻；后者温煦肾阳，化气利水，阴阳并行，少火生气，二者温“和”气化，水饮自从小便而出。

3.3 养护注重调和脾胃 《内经》云：“人有胃气则生，无胃气则死。”脾胃作为后天之本，运化饮食水谷，布散精微于周身，濡养五脏六腑，充养四肢百骸，调节全身气机升降，化生营卫御邪于外，实为人体枢纽所在。若从脏腑归经角度解读仲景《伤寒论》与《金匮要略》的高频药物使用便可发现，其药物统归于脾、胃两经者居多，药对亦以生姜-大枣出现频率最高，具有振奋胃气的作用，从上不难看出调和脾胃确为仲景的论治特点。针对不同的痰饮病，仲景以不同的方式贯彻其调和脾胃的治疗特色。若饮停下焦发为悸眩则以服米汤、饮暖水的进食方式温养脾胃阳气，其意不仅在助推药物的吸收，亦在鼓动阳气以借助外源之力推动五苓散通阳化气利水。若遇肠间饮结成实而见腹满者则以“己椒苈黄丸主之”，方中防己、葶苈及椒目寒温并进，利水导饮，再以大黄攻水逐饮，前后分消，药性峻猛，恐伤胃气，遂以蜜丸纳诸药以缓和药性，固护脾胃。

4 “和”的临证启发

“病痰饮者，当以温药和之”的“和”不仅是仲景辨治痰饮病的立论点，更是其基于《内经》及《神农本草经》相关理论的应用拓展，对临床实践具有重要的指导意义。

4.1 因势利导，和其不和 《素问·阴阳应象大论》有言：“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内。其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之；其栗悍者，按而收之，其实者，散而泻之。”饮邪属阴，其性流动，致病广泛，治宜因势利导，和其不和。若饮溢肌肤，卫气郁闭，则以小青龙汤发汗散饮；若饮停胸膈，壅滞肠胃，则以厚朴大黄汤涤饮通腑；若饮邪久留，阻遏阳气，则以甘遂半夏汤攻逐水饮。辨证论治，知其“不和”，以“和”立法，不拘“温药”，因势利导，调和阴阳，和其不和，病邪不存，正气渐复，人即安和。

4.2 遣方用药，以“和”为度 痰饮为水饮实邪致病，仲景据其停留部位及病机特点以温、汗、吐、下等法辨证论治，其中攻逐之法其效虽速，却有损伤正气之虑。有鉴于此，仲景常以“取微似汗”“微利则愈”及“得快吐，止后服”等附注告诫医者辨证施治，中病即止，以“和”为度，在组方时则通过配伍、佐治等法“调和”药性，以防药效峻猛伤正，不利于预后调护。痰饮病多属本虚标实之证，治宜标本兼顾，遣方用药更应攻逐有节，固护本虚，以“和”为度。故仲景在大青龙汤中用姜草的目的不仅意在缓和药性，更在于滋养胃液以使麻黄辛散发汗有源，邪出有道；在甘遂半夏汤中用蜜的目的则意在中和甘遂、半夏之毒，相杀为用；而在十枣汤中不仅以大枣顾正护中，更建议视患者体质强弱服用不同剂量的药物。

4.3 调和脾胃，既病防变 “夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之”是仲景继承《内经》治未病思想的临床拓展，将调和脾胃视为治疗、预后的关键所在。痰饮病邪属阴，五行属水，壅盛于内，泛溢周身，病邪猖盛，阴盛阳衰，五行生克制化，损及脾胃之土，其势汹汹，侮其所不胜，预后不良。十枣汤便是仲景贯彻治未病既病防变思想的最佳例证，针对饮积胁下且病位在肝的“悬饮内痛”，仲景先嘱患者“平旦”温服，其时恰为肝木旺达之时，病势最弱，遂选此时先疏肝木，再以“糜粥自养”充养脾土，培土制水，邪不复作。

5 结语

“和”不仅是仲景辨证论治的目的与原则，更是其治疗的具体方法与手段［7］。痰饮致病广泛，病机纷繁，何以为治？仲景以“和”立法，燮理阴阳，辨证论治，知其和，以常衡变，析不和，和其不和。