手术室护理信息化管理的应用及研究进展

张丹妮, 乔 玫, 严丽洁

(南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院 手术室, 江苏 南京, 210029)

随着现代信息化技术的发展，医疗、护理行业逐渐开始实行信息化管理模式，体现了医院管理的现代化、专业化、标准化和精细化。构建高效创新的护理信息化管理模式有助于进一步推进医院管理的规范性[1]。手术室作为医院的重要组成部门，负责全院临床科室的手术任务，其成本在院成本中占有很大的比重，因此对其管理模式有着更加严苛的要求[2-3]。国内已有医院手术室对科室内部的实力和实际的信息化需求进行了研究，发现其信息化程度为全院最低，与科室的需求无法达到平衡[4]。因此，如何实现手术室信息化的建设与管理，成为尤为重要的问题。

1 手术室护理信息化管理的优点

信息化管理在多个领域均被证实具有十分显著的应用价值，可有效提高管理水平，有利于维持手术室的日常运作[5]。信息化管理建立了全新的护理工作服务系统，帮助护理工作者在第一时间就能了解到手术的类别、注意事项、患者过敏史、禁忌症等，在一定程度上可提升护理工作的安全性[6]。手术室管理信息化能有效提高手术室的工作效率，为手术的进行提供了人员保障，为手术患者提供了更加优质的护理[7]。

2 手术室护理管理信息系统的构建

2.1 手术护理信息管理系统

2.1.1 术前手术预约及排班管理

信息系统在手术排班中的应用早先在国外开展[8]，目前国内的排班系统可从HIS系统导出手术患者基本信息，手术医师每日10:00前于工作台系统中完善手术通知单项目，包括病区、术者、指导者、年龄、诊断、手术名称及患者的住院号、床号、姓名、性别，并在备注中注明各种特殊要求。护士长根据这些手术申请对每日的手术间及人员进行统筹安排。急诊手术可随时输入，根据急诊手术的实际情况，手术室护士长合理安排手术次序，若有其他需求可及时与相关科室联系进行调整，增加有效沟通，减少手术室与临床科室之间因手术排班问题而产生的矛盾[9]。

2.1.2 患者手术当日信息管理

由主刀医生、麻醉医生、巡回护士共同操作，手术科室、手术室及麻醉人员均可浏览。患者手术当日信息主要体现在手术室排班系统上，可以显示当日手术患者的全部信息，包括手术间、手术台次、手术状态等。巡回护士实时观察手术进程，并在不同时期点击对应的手术状态，通过不同颜色的手术条反应其手术状态。如未排班时手术条为白色，排班后为淡蓝色，准备接手术患者时为淡粉色，手术结束已维护为橘色。医院内所有相关手术医生在任何地点都可通过院内的联网计算机了解手术的实时情况。患者的手术状态也将同步显示在家属等待区的电子屏幕上，以便患者家属及时查看相关信息，减轻焦虑，对减少医患之间的纠纷有显著作用。

2.1.3 手术护理记录单

电子病历的应用已经引起广泛的重视，Gartner咨询公司于2004年就已发表预测，未来的电子病历将逐渐从“辅助”功能发展到“同事”，甚至“导师”阶段。手术护理记录单由多个电子表单构成。电子病历包括患者交接记录单、皮肤护理记录单、DVT风险评估单、手术清点记录单、高值耗材收费单、术后资料维护及收费等。填写完毕后，电脑自动生成手术患者术中电子病历，打印后由洗手护士和巡回护士签字，并与三方签字完毕的安全核查表，共同归入纸质病历中。国外研究[10]表明，信息系统在手术室术中的应用可有效减少日常工作量，提高工作质量。

2.1.3.1 患者交接记录单： 手术当日，患者被接入手术间后，巡回护士进入手术护理系统，使用扫码枪扫描患者腕带上和手术安全核查表上的二维码，进入该患者的交接记录界面。该患者基本信息(科室、床号、住院号、姓名、性别、年龄、手术名称)、手术室人员姓名等自动生成，无须手工录入。患者术前交接记录单中需自主填写的内容包括：禁饮禁食、术前用药、术前血压、贵重物品、假牙、术前检测8项、女患者是否经期、皮肤完整情况、输液通路、术中用药及用药执行单、病历、有无放射片及数量、鞋子。巡回护士进行相关信息的核对，并根据情况进行记录和勾选。手术结束后，巡回护士再次评估患者并填写术后交接记录单，内容包括：皮肤情况、输液情况、管道数量、管道标识、敷料干燥、气管插管、意识、生命体征、镇痛泵、带血制品、病历、放射片及数量、鞋子、药品、患者去向。护士能够准确、完整、系统的评估患者，全面掌握病情，安全交接，同时降低手工书写的错误率，节约术中笔录的时间[11]。在交接班时如果交接记录与上一班不符，系统会自动提示，以便再次核查确认，降低差错率。

2.1.3.2 皮肤护理记录单与DVT风险评估单： 患者信息核对后，巡回护士需评估并填写皮肤护理记录单和DVT风险评估单。通过对压疮相关危险因素和DVT相关危险因素进行评分，同时根据评分系统可自行列出可行的护理干预措施。通过详细的评估和采取相应护理措施，术中压疮和DVT的发生率将明显降低，手术室护士的业务能力也能得到提升[12-13]。

2.1.3.3 手术清点记录单： 手术开始前，巡回护士进入清点记录界面，填写患者及手术的基本信息后，使用扫码枪扫描器械包条码，相应的清点表格将自动生成。巡回护士与洗手护士按要求清点手术用物和手术器械无误后，同步登记于电子表格中。若所登记的器械数量与系统中所保存的数量不一致时，系统将提示护理人员，核对后修改或再次核对无误后登记核对双方工号，即可进行下一步操作。每次清点均需登记，若有追加物品或器械则需有追加记录。

2.1.3.4 术后资料维护及收费： 由巡回护士在手术间内先进行登记，再由专管人员进行查对。手术室护士根据系统中的手术基本计价模块及不同专科(如妇科、乳腺科等)的计价模块，结合患者手术的具体情况进行部分修改，记录手术费用、消耗物品等，计价后保存即可完成收费[14]。计价后可通过查询模块对所记费用进行查询。系统化计价模块的使用，明显简化繁琐的多样手术耗材的收费流程，提高了工作效率。

2.1.4 高值耗材的管理

高值耗材的管理采用“二级库”管理模式，所有高值耗材均由院采购中心进行采购，并根据需求情况以备货形式存放位于手术室采购中心的二级库房中。所有的库存情况均记录于系统中，采购中心可进行查看并及时补充。采购中心配置专管人员负责所有高值物品的管理工作。当手术患者需使用以上耗材时，手术医生应提前1日在系统中提交申请，采购中心专管人员从二级库房中准备耗材，并根据出库清单定期清点。信息管理模式确保了手术物品的供给，提高工作效率的同时降低了医院成本，也为临床患者提供了优质的护理，有利于良好医患关系的维护[15-16]。

2.2 手术室标本管理信息化

2.2.1 手术标本信息化管理

手术标本信息化管理流程是通过信息化对标本进行申请、收集、核对、接收、结果查询。手术医生术前在电脑的病理系统中填写电子病理检查申请单，包括患者信息、标本名称、送检方式等保存并提交。手术标本切除后，由巡回护士装入标本袋中，保存并打印条码标签，如有新的标本也可手工电脑录入后补打标签。每位手术患者有其专用病理条码，一式二份。标本核对无误后，将其中一份条码标签贴于标本袋上，另一份在送检时贴于标本送检登记本上。每个手术间均应配备病理条码打印机，可使病理标本的申请和条码打印更加及时、准确、便利。工作人员每天定时送检，送检时要核对标本信息和标本的总数量是否正确。病理科扫描条形码后接收标本，系统中可及时核查标本状态[17]。

2.2.2 手术标本信息化管理优点

2.2.2.1 提高病理标本管理的安全性： 病理标本的错误是广泛存在的，其中大部分是手术标签的错误。纸质标本的干扰因素较多，如字迹潦草、签字单被污染、漏签错签等。信息化系统实现手术标本的电子送检流程，可做到信息的点对点准确传递，进一步提高手术病理标本的安全管理[18]。

2.2.2.2 提高手术工作人员的效率： 全程信息化操作明显减少手术医生、手术室护士、手术室送检人员及病理科工作人员繁冗的纸张化手写录入和核对工作，减少了中间环节。标本的信息可在系统中直接查询，使工作更加严谨、便利。

2.2.2.3 提高病案室工作效率： 信息化管理从根本上改变了以往病案室因缺少病理结果而不能将病案及时归档的现象。信息化病理标识的应用可有效降低从病理标本到病理结果这一过程出现误差的概率，明显缩短整个流程所需时间，有效提高工作效率，便于患者能及时复印病理结果用于门诊复诊。

2.3 手术室智能衣鞋行为管理系统

研究[19]表明，手术间的空气环境明显受到进出人员的影响。随着医学科技的发展和对手术质量要求的不断提高，对于手术室的进出人员和手术服装也需要进行更加严格的管理。以往手术室控制人员的流动需要设置专管人员，依据手术排班对进出人员进行核对、登记并发放更衣鞋柜的钥匙。手术人员按要求领取手术衣裤、鞋、帽、口罩，手术结束后归还到指定位置离开手术室[20]。但由于手术的动态变化及人员的复杂性，传统的方法很难实现严格意义上的人员控制。随着数字化手术室系统的发展，信息系统也被引入到手术室更衣区管理流程中。手术室智能衣鞋行为管理系统与手术排班系统对接，只有当日的手术相关人员才能获得权限[21]。手术室入室配置自动感应门，需在门旁感应终端扫描IC卡，验证个人身份。在护士站安装远程门控按钮，以防紧急、特殊情况的发生。手术人员需提前使用IC卡电脑录入本人鞋码和服装大小，才可在发鞋机和发衣机领取到适合大小的手术鞋和手术衣裤。鞋柜和衣柜也采取刷IC卡的形式，智能分配鞋柜、衣柜，中途可随意打开柜门。手术人员若离开手术间，必须刷卡归还手术衣裤和手术鞋，3 min后柜门将自动解除绑定。对于未归还衣鞋的手术人员，系统中将会留存记录，且不再发放。进修生、参观人员等特殊人员可使用临时卡进出。智能衣鞋行为管理系统有效控制了手术室人员的流动，同时还能够规范手术人员的医疗行为，降低了工作量和人员成本，提供更加高效的服务和管理。

2.4 手术器械追溯系统

随着医疗技术的发展和手术患者的增多，消毒供应中心(CSSD)负责的医疗器械数量越来越多，且种类繁杂。因此，对灭菌过程中的各环节的监控是非常必要的。国内的CSSD对器械逐渐开展了追溯式管理[22-23]。CSSD信息追溯系统主要是通过先进的无线网络、条码终端等技术，对各环节进行记录，从而实现全程的监控。器械在回收时，系统自动生成该包次的唯一条码，在清洗、配包、核对、灭菌等各环节都需进行扫描，实现了全流程的监控。每个环节均合格，才可分发到临床中。如有器械包在灭菌合格审核后，常规的生物监测却显示阳性，所有同一批次发放的手术器械均应召回[24]。器械包下发到手术室，手术人员扫描条码后入库，所有器械包信息均储存于系统内，包括各种器械数量及有效期等。手术室人员在使用器械前，先使用扫码枪进行扫码记录，一旦出现问题，不仅可追溯问题器械所使用的患者，还可追溯到相关操作人员与问题环节，缩小了处理问题的范围，同时也解决了传统外包装信息需保留的问题。

2.5 一体化手术室的建设

现代一体化手术室是在洁净手术室基础上，将与手术有关的设备(如腔镜系统、手术导航、术中影像核磁系统等)通过现代悬吊系统进行集成，实现音频视频的远程传输和记录系统、设备集成控制系统，将手术室设备与医院信息化系统相连接，实现多个系统(如医学、影像、工控、通讯数码)集成应用管理的新型手术室[25]。一体化手术室用一个控制屏可将手术室设备集中控制，如无影灯、手术室照明、空调中央、通讯设备等几乎所有设备，并可通过显示屏实时反映手术间内的温湿度，手术时长等。一体化手术室配备多个显示屏，并可通过一台计算机做到多方信息的整合，如：患者有关的基本信息、腔镜影像信息、手术野摄像信息、麻醉监护信息等，通过与医院的HIS、LIS、PACS 连接，根据医生需要，显示在手术间内任意显示屏上，更好地为手术团队服务。一体化手术室可以把手术室内各种影像转播到会议室、示教室、办公室等院内任何配备一体化终端的地方，也可以同时把这些地方的图像转播到手术室，实现院内任意两点或多点的视音频双向传输；手术室内视音频信号也可上传到网络，实现与院外视音频的双向交流，实现远程实时教学转播和远程会诊。

3 小结

手术室信息化管理系统的引入提高了手术室的整体效率，用较低的成本实现了更高的工作质量，并且能够加强护理人员的责任心和法律意识，降低医疗事故及纠纷的发生率，为患者创造了更加安全的医疗环境。近年来，手术室信息化管理发展迅速，在多方面的应用都取得了很大的突破。作为手术室护理人员，也应顺应发展潮流，与时俱进，积极学习、掌握信息化护理的工作流程，为患者提供更加高效、安全的护理服务。