1例智力低下伴失语患者拔管困难的护理

刘颖颖, 冯玉玲

(1. 江苏昆山市中医医院 重症医学科, 江苏 昆山, 215300; 2. 江苏镇江市第一人民医院 肿瘤科, 江苏 镇江, 212002)

经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)是指经外周静脉穿刺置入中心静脉，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。目前PICC被广泛应用于肿瘤患者的化疗及营养支持治疗，是中长期静脉治疗安全、有效的治疗途径[1]。拔管困难是PICC置管后常见并发症之一，其是由于各种因素的作用导致在拔管的过程中出现牵拉感或弹性回缩，致使拔管过程不畅，无法拔出，拔管困难发生率为0.340%～0.965%[2]。PICC 拔管困难受多种因素影响，主要包括患者精神紧张、上肢不同部位静脉血栓形成、导管断裂、导管与血管壁粘连、白色纤维物质包裹管道、PICC于静脉内变形或迂曲等[3]，其中纤维蛋白鞘可能是引起PICC拔除困难的主要原因[4]。PICC 拔管困难时，忌盲目强行拔管，避免导管断裂[5]。导管断裂是PICC置管后严重的并发症，发生率为6.7‰[6]。导管断裂包括部分断裂和完全断裂。断裂的导管进入右心房会引起心律失常、损伤心肌甚至危及生命。 本研究总结了1例智力低下伴失语患者因PICC体内部分断裂导致拔管困难的护理经验，现报告如下。

1 临床资料

患者男，17岁，2018年10月24日因“需间断输液治疗”行B超引导下PICC置管术，给予右上臂贵要静脉置入三向瓣膜4Fr单腔导管，置入37 cm，外露3 cm，双侧臂围25 cm，尖端位于T7水平。患者既往有智力低下及失语10余年。2019年7月15日，遵医嘱拔除PICC导管，拔管过程中出现拔管困难，给予妥善固定后次日至本院静疗中心治疗。入院时查患者PICC导管置入刻度15 cm，穿刺点无红肿、渗血、渗液，右手臂无肿胀，缓慢拔除导管时患者呈痛苦面容，拒绝护理人员接触导管，静推生理盐水发现液体自穿刺点回漏。立即暂停，与患者家属沟通，告知其拔管困难的可能原因及风险并签署知情同意书，采取序贯方式拔管，1 h后顺利拔管，导管完整，未发生任何并发症。

2 护理

2.1 全面评估患者拔管困难的可能原因及风险

患者PICC导管置入刻度15 cm，穿刺点无红肿、渗血、渗液，右手臂无肿胀。患者智力低下且伴有失语，无法提供置管情况。与家属了解导管留置过程中是否发生感染、静脉炎等并发症，家属提供胸片检查结果提示导管尖端位于腋静脉，无打折，超声检查无血栓形成。该患者拔管困难的可能原因初步考虑是纤维蛋白鞘形成。纤维蛋白鞘是包裹于中心静脉导管表面的膜状物，是由平滑肌细胞、红细胞、血栓、内皮细胞及胶原蛋白等组成，起始于导管与静脉壁的接触点，与血管壁紧紧相连[7]。药物治疗是纤维蛋白鞘形成后最常用的方法，包括尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活剂(tPA)等[8]。

拔除导管时患者呈痛苦面容，拒绝护理人员接触导管。静推生理盐水发现液体自穿刺点回漏，沿皮肤平行方向轻轻将导管向外牵拉2 cm时推注的生理盐水在破裂处呈喷射状溅出，放松后导管回缩，考虑PICC导管存在部分断裂。予立即停止拔管，妥善固定。与患者家属沟通并签署知情同意书：①拔管困难发生的原因很多，根据患者的情况，排除感染、血栓等原因，目前考虑可能是纤维蛋白鞘引起。②拔管过程中将采用序贯方式拔管，力求最小伤害拔除导管。③拔管过程中将密切观察患者的面部表情、肢体语言，充分考虑其感受。④PICC导管可能已存在体内部分断裂，拔管过程中很有可能发生完全断裂，一旦发生断管，可能会有生命危险，需要在DSA下通过介入方法抓捕断端导管。

2.2 制定拔管困难应急预案

拔管时将止血带放置于患者腋下，一旦发生导管断裂，立即于腋部扎止血带，以减少导管向心脏回缩的机会，每间隔5 min放松止血带1次，每次15～30 s，注意观察置管侧肢体末梢循环情况，预防血液循环障碍[9]。予患者绝对卧床，患肢制动；密切观察患者的生命体征，神志，有无胸闷气短、心慌胸痛等症状，局部肢体有无肿胀等现象。纤维蛋白鞘随着导管拔出，可能有部分脱落，随着血流进入肺动脉[10]；电话通知介入科，立即做好手术取管的准备，备齐术中用品及抢救物品和药品；医生、护士同时平车护送患者入导管室，确定断端导管的位置，行介入方法抓取导管。

2.3 正向引导，加强非语言交流

智力低下又称为精神发育迟滞，其致病原因主要是个体在发育时期(一般指18岁之前)，因为受到心理社会因素或生物学因素等影响，而导致智力发育受阻或不全。智力低下主要表现为自幼智力发育较同龄人低下，伴性格孤僻，口齿不清，沟通困难，行为幼稚，不能独立工作，饮食、睡眠无规律，生活自理能力差等症状[11]。护理人员在为该类患者护理时，内容要简明扼要、具体，方法切实可行，让患者能理解、接受。

患者为二次拔管，可能出现精神紧张、焦虑、恐惧等情绪。焦虑、恐惧的情绪可以加重血管痉挛及收缩，使得拔管更加困难[12]。患者听力正常，拔管前与患者仔细沟通，演示与反演示深呼吸，嘱患者放松。拔管过程中护理人员密切观察患者的身体语言，及时了解患者的需求，要有足够的耐心和爱心。对患者进行正向引导，及时表扬与鼓励，提高其自信心。通过非语言方式例如竖大拇指、握拳等手势，笑脸、疼痛等表情，摇头、点头等身体语言与患者进行积极有效的沟通和交流。

2.4 采取序贯方式拔管

2.4.1 患肢热敷和抓握球运动： 将热水袋装上2/3的热水，水温以50～60 ℃为宜[13]，平整放在穿刺点上方3 cm，热敷20 min。演示与反演示抓握球运动，促进血液循环。热敷的作用主要是使血管扩张，增加血流量，加快血运[14]。干热敷穿透力强，对深部组织透热的效果好，可改善组织细胞缺氧，减少炎性物质的产生，减轻导管对血管的刺激。患肢热敷时注意观察局部皮肤，防止烫伤。惠慧等[15]研究发现每日三餐后握球 25～30 次，每次握紧10 s，松开10 s，握力大小以将握力球压缩至 1/2 为准，有利于防止血流淤滞，降低血栓及其他导管相关并发症发生率。

2.4.2 穿刺点扩张： 将无菌治疗巾垫于右上臂下，按照PICC换药的消毒方法消毒皮肤和导管。首先用1 mL注射器抽取2%利多卡因注射液0.3 mL在PICC置管点上方行皮内注射作局部麻醉，减轻患者疼痛。然后将外露导管剪去部分，保留15 cm，并将其置于无菌纱布上，避免与皮肤直接接触。穿刺点局部用血管鞘(盲穿穿刺针外套管)进行扩张，使纤维蛋白鞘与血管内壁分离。

2.4.3 遵医嘱应用尿激酶： 经穿刺点沿导管外注射行经验性溶栓。尿激酶不仅能激活血液循环中的蛋白酶原，而且能渗入血栓内部激活血栓内的纤维酶原，促使血栓溶解。遵医嘱予1∶5 000 u尿激酶1 mL沿导管外缓慢注射，保留20 min后尝试拔管。

2.4.4 导管内放置导丝拔管： 经上述方法仍拔管困难，予PICC导管放置无菌导丝，导丝置入顺畅，置入约40 cm左右，怀疑导管体内完全断裂。再次与患者家属沟通，做好手术取管的准备。拔管护士撤出血管鞘，再次沿皮肤平行方向将导管缓慢向外牵拉，感觉导管松动。外拔5 cm时发现导管部分断裂，仅剩纤维蛋白鞘丝相连，导丝从断裂缺口处进入血管。继续缓慢向外拔除，分离断端导管，将撤出导丝重新经断端置入导管，发现导丝仅可置入10 cm左右，说明导管完整。再次缓慢尝试外拉导管，导管顺利拔出。患者无不适主诉。双人核对导管完整。嘱患者卧床休息并抬高手臂继续热敷30 min，促进上肢静脉血液回流，减轻疼痛，避免肢体肿胀。安慰患者家属，告知24 h后揭除敷料，拔管肢体勿浸水，洗澡时给予保护；出现皮肤瘀点、瘀斑或牙龈出血等及时就医。3 d后电话随访，无不良反应，建议10 d后复查血常规及凝血功能，结果无异常。

3 小结

随着医疗技术以及微创技术的全面进步与发展，在肘上PICC置管过程中基于B超引导下改良赛丁格技术实施的置管技术，已经得到全面推广与应用[16]。肘上静脉位置较深，静脉腔相对下段静脉粗，不易滑动，可以减少导管对血管内膜的刺激，也可以减少血栓静脉炎的发生[17]。但是静脉位置深，导管进入静脉时成角，导管皮下走形部位被纤维蛋白鞘包裹，容易导致拔管困难。拔管困难时，忌盲目强行拔管，应全面评估拔管困难的可能原因，从而采取针对性的拔管方法。拔管尝试后若仍然存在拔管困难，建议采取序贯方式拔管包括患肢热敷结合抓握拳运动、穿刺点局部扩张、遵医嘱予尿激酶经穿刺点沿导管外注射行经验性溶栓、导管内放置导丝尝试拔管等方法安全拔管。此外，拔管前应制定拔管困难应急预案，避免意外发生。拔管的过程中护士应积极与患者沟通，正向引导，加强非语言交流，做好心理疏导。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。