白芍总苷胶囊联合注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白治疗幼年特发性关节炎23 例及对T 淋巴细胞免疫、Th1/Th2 漂移及红细胞沉降率的影响

刘钧菲，刘翠华，厉洪江，田明，张书锋，曹广海，魏磊，刘平，李广波，李玉柳

作者单位：郑州大学附属儿童医院、河南省儿童医院、郑州儿童医院肾脏风湿科，河南 郑州 450000

幼年特发性关节炎（JIA）是儿童时期致残率最高的自身免疫性疾病，病儿以关节持续肿胀、慢性关节炎症为特点，部分伴心、眼、肝、脾等器官受损［1］。目前尚未明确JIA的发病机制，多认为与遗传、感染、免疫紊乱及免疫调节失衡存在密切联系［2-3］。当前对JIA的治疗多以药物干预为主，常用药物包括抗风湿药、糖皮质激素、非甾体类抗炎药物及免疫抑制剂等，虽有其疗效，但远期效果有限，且病儿无法耐受，不良反应居多［4］。益赛普系重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子（TNF-α）受体-抗体融合蛋白（rhTNFR：Fc），对TNF-α所介导的A375细胞生长有明显抑制作用，可降低TNF-α活性，早期在强直性脊柱炎（AS）、类风湿关节炎（RA）患者治疗中均获得肯定的疗效［5］。白芍总苷胶囊主要成分为芍药花苷、羟基芍药苷、芍药内酯苷等，药理研究证实其可通过多途径抑制自身免疫反应，对多发性关节炎症有较好的防治效果，同时具备抗炎、止痛等效应［6］。但对两者联用对JIA治疗中的效果尚不明确。基于此，为探讨白芍总苷胶囊联合益赛普治疗JIA 的临床价值，现对医院收治的46例病儿展开了随机对照研究，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2015年1 月至2018年6 月郑州儿童医院收治的46例JIA病儿作为研究对象。纳入标准：年龄＜16 岁；符合国际抗风湿病联盟通过的JIA 诊断标准［7］，伴不同程度晨僵、关节疼痛及活动受限表现；X线检查伴不同程度骨关节受损；均为以关节症状为主的非全身型JIA；病儿近亲属知情且自愿签署研究同意书。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。排除标准：合并急慢性感染者；有长期激素类药物或免疫抑制剂应用史者；直系亲属合并风湿病者；合并原发性心肝肾肺器质性功能障碍者；合并内分泌系统疾病者；合并其他风湿性疾病者；过敏体质者；不能配合治疗者。按随机数字表法将所有病儿分为对照组与观察组每组23例。对照组中男10例，女13例；年龄范围为2～15岁，年龄（8.6±1.7）岁；病程范围为1～70个月，病程（12.5±3.6）个月；症状：发热18例，淋巴结肿大20例，关节腔积液13例，浆膜炎4例，皮疹10例，肝脏肿大5例，脾脏肿大2例。观察组中男9例，女14例；年龄范围为1～15岁，年龄（8.4±1.9）岁；病程范围为1～71个月，病程（12.9±3.4）个月；症状：发热17例，淋巴结肿大21 例，关节腔积液12 例，浆膜炎3 例，皮疹11例，肝脏肿大4 例，脾脏肿大1 例。两组性别（χ2＝0.089，P＝0.764）、年龄（t＝0.376，P＝708）、病程（t＝0.387，P＝0.700）、症状分布（χ2＝0.201，P＝0.842）等资料对比差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法对照组病儿采用rhTNFR：Fc益赛普（上海中信国健药业股份有限公司，生产批号S20050058）治疗，皮下注射，0.4 mg/kg，最大剂量不超过25 mg/次，2 次/周。观察组在对照组基础上加用白芍总苷胶囊（宁波立华制药有限公司生产，生产批号H20055058）治疗，口服，30 mg·kg-1·d-1，2～3 次/天，最大剂量不超过0.6 克/次，3 次/天，均持续治疗3 个月。对两组病儿均进行常规治疗：JIA 伴关节肿痛者应用非甾体类抗炎药物；两组均应用甲氨蝶呤，并同时为其补充叶酸。

1.3 观察指标①疗效评定［8］。两组均于治疗3个月后评定疗效。显效：关节肿胀、关节疼痛消失，关节活动基本恢复正常，临床症状及体征明显改善，实验室指标改善超过75%；有效：病儿关节疼痛及肿胀明显改善，主要关节功能进步，实验室指标改善50%～75%；无效：症状、体征及功能无改善，实验室指标无明显变化。总有效率＝（显效例数+有效例数）/总例数×100.00%。②临床症状及体征改善。参照幼年关节炎疾病活动性评分表（JADAS27）［9］评定病儿症状及体征改善情况，其评分内容包括医生对疾病活动度的评价、父母/病儿对疾病活动度评价、活动性关节数目及红细胞沉降率（ESR）等方面，医生、父母及病儿对疾病活动度评价通过视觉模拟评分（VAS）测定，共0～10 分，0 分表示无疾病活动，10 分表示疾病最大活动度；活动关节（关节存在肿胀、疼痛、受限或压痛感）数目每个记为1分；ESR记分参照公式［（ESR-20）/10］，范围0～10分：＜20 mm/h记为0分，超过120 mm/h记为10分，上述积分总和为最终JADAS27评分结果。③T淋巴细胞免疫情况观察。治疗前、治疗3个月均留取病儿外周血标本，采用美国BD 公司FACS Calibur 流式细胞仪测定CD4+、CD8+、Th1、Th2 细胞比例，计算CD4+/CD8+、Th1/Th2比值，采用美国贝克曼库尔特AU5800全自动生化分析仪测定血清免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）水平的变化。④实验室指标测定。治疗前、治疗3 个月均留取两组病儿外周血标本，采用酶联免疫吸附法测定TNF-α水平，试剂盒购自武汉博士德生物工程有限公司，采用北京众驰伟业科技发展有限公司生产的ZC100全自动红细胞沉降率仪测定ESR 水平。⑤安全性观察。统计两组治疗不良反应发生率。

1.4 统计学方法研究数据采用SPSS 20.0统计学软件分析，定性资料采用例数（%）描述，比较采用χ2检验；定量资料采用描述，组间比较进行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较观察组治疗总有效率高于对照组，但经比较差异无统计学意义（χ2＝3.249，P＝0.196），见表1。

表1 幼年特发性关节炎病儿46例观察组和对照组疗效比较/例（%）

2.2 两组治疗前后临床症状及体征改善情况比较治疗前，两组JADAS27各维度评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，观察组各维度评分降低幅度均高于对照组，JADAS27 总分低于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组T淋巴细胞免疫指标比较治疗前，两组T淋巴细胞免疫各指标比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，观察组CD4+、CD8+、CD4+/CD8+高于对照组，IgA、IgG、IgM低于对照组（P＜0.05），见表3。

2.4 两组Th1、Th2细胞漂移情况比较治疗前，两组Th1、Th2、Th1/Th2细胞比值比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，观察组Th1 细胞比例低于对照组，Th2 细胞比例高于对照组，Th1/Th2 比值低于对照组（P＜0.05），见表4。

表2 幼年特发性关节炎病儿46例观察组和对照组临床症状及体征改善情况比较/（分，）

表2 幼年特发性关节炎病儿46例观察组和对照组临床症状及体征改善情况比较/（分，）

注：VAS为视觉模拟评分，ESR为红细胞沉降率，JADAS27为幼年关节炎疾病活动性评分表

表3 幼年特发性关节炎病儿46例观察组和对照组T淋巴细胞免疫指标比较/

表3 幼年特发性关节炎病儿46例观察组和对照组T淋巴细胞免疫指标比较/

注：IgA为免疫球蛋白A，IgG为免疫球蛋白G，IgM为免疫球蛋白M

表4 幼年特发性关节炎病儿46例观察组和对照组Th1、Th2细胞漂移情况比较/

表4 幼年特发性关节炎病儿46例观察组和对照组Th1、Th2细胞漂移情况比较/

2.5 两组治疗前后实验室指标比较治疗前，两组、TNF-α、ESR 比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，观察组上述指标均低于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 幼年特发性关节炎病儿46例观察组和对照组治疗前后实验室指标比较/

表5 幼年特发性关节炎病儿46例观察组和对照组治疗前后实验室指标比较/

注：TNF-α为肿瘤坏死因子，ESR为红细胞沉降率

2.6 两组治疗安全性比较两组病儿治疗期间均未发生严重全身不良反应。

3 讨论

JIA 是儿童常见风湿性疾病，对其发病机制尚未完全明确，早期多围绕遗传、感染等展开［10］，近期有学者指出，细胞免疫失衡在JIA 发病中有重要作用［11］。李彩凤［12］表示，JIA病儿存在明显T细胞亚群分化异常表现，以Th1/Th2细胞失衡为特点，表现为Th1 细胞过度活化，引起关节滑膜炎症反应。李丹等［13］进行临床试验发现，JIA受累关节滑膜液CD4+T细胞浸润程度高，以Th1型细胞比例较高，该观点认为CD4+T细胞功能异常参与JIA发病过程，且JIA免疫损伤主要由Th1细胞介导。本研究发现，JIA病儿治疗前外周血Th1细胞比例较高，Th2细胞减少，Th1/Th2比值较高，提示JIA 伴明显Th1、Th2细胞因子分泌失衡，其中Th1应答增强，而Th2细胞亚群应答受到抑制，与上述结论相近，JIA 病儿关节局部T细胞活化后可释放大量趋化因子，趋化Th1 型细胞及单核细胞进入受累关节，导致Th1/Th2平衡向Th1漂移。同时本研究还发现，JIA病儿血清CD4+、CD8+及两者比值均较低，机体免疫球蛋白IgA、IgG、IgM均呈较高表达水平，提示细胞免疫、体液免疫均参与JIA病程。因此必须重视JIA的抗免疫干预。

早期对JIA 治疗多采用非甾体类抗炎药物、糖皮质激素等综合方案干预，但副作用较多，病儿耐受性低，且远期疗效一般，临床获益率低［14］。而近年来生物制剂在JIA治疗中的作用逐渐得到临床研究者的认可。Guzman 等［15］进行多中心研究证实，TNF 生物制剂可特异性拮抗TNF-α 作用，改善关节炎症。益赛普为临床常用TNF-α抑制剂，属可溶性TNF-α受体融合蛋白，可特异性与TNF-α结合，阻断其与表面TNF受体结合，抑制TNF-α所介导的异常免疫反应及炎症反应，其在类风湿关节炎中的疗效已得到证实［16-17］，但在JIA中的价值尚少见报道。白芍总苷胶囊则为通过提取白芍药效成分单体而提炼的中成药制剂，成分包括羟基芍药苷、芍药苷、苯甲酰芍药苷等，祖国医学认为其具备通络、养血、益气之效，现代药理研究发现，白芍总苷有典型止痛、抗炎、护肝功效，且可通过多途径抑制自身免疫反应［18］。Pacharapakornpong 等［19］进行动物试验发现，腹腔注射白芍总苷药液可改善小鼠细胞免疫活化表现。也有学者发现，白芍总苷可明显抑制淋巴细胞增殖［20-21］。本研究中，对照组单用益赛普治疗，观察组加用白芍总苷胶囊，结果发现，观察组总疗效优于对照组，同时病儿各临床症状改善幅度优于对照组，外周血CD4+、CD8+、CD4+/CD8+高于对照组，IgA、IgG、IgM 低于对照组，Th1 细胞比例明显降低，Th1/Th2 漂移改善，细胞炎症因子TNF-α、ESR 均明显下调，表明白芍总苷胶囊联合益赛普联合治疗效果明显优于单用益赛普治疗，分析可能原因为：两者联合治疗可发挥协同作用，不仅存在明显抗TNF-α效应，同时可较好地改善病儿机体免疫活化表现，纠正Th 细胞异常分化，调节细胞及体液免疫，维持Th1/Th2细胞平衡［22］。此外，进行安全性监测发现，两组均未发生严重不良反应，表明联合治疗有较高的安全性。

综上所述，白芍总苷胶囊联合益赛普治疗JIA病儿疗效肯定，且可改善病儿T淋巴细胞免疫，下调Th1 细胞比例，维持Th1/Th2 平衡，降低血清ESR、TNF-α表达水平，且安全性高。