经皮脊柱内镜在钙化型腰椎间盘突出症中的应用*

李成勇 刘 杨 晏荣保 赵 鹏 祁 全

（哈尔滨医科大学附属第一医院骨二科，黑龙江 150000）

腰椎间盘突出症 (lumbar disc herniation, LDH)经严格保守治疗无效后，手术是最有效的治疗方法，通过切除突出髓核、减压神经达到治疗目的[1]。经皮脊柱内镜腰椎间盘摘除术 (percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD) 因创伤小、康复快及并发症少等显著优点，获得了广泛的应用[2,3]。近年来随着LDH发病率的增高，钙化型腰椎间盘突出症(calcified lumbar disc herniation, CLDH) 也随之增加并倾向于青年病人[4]。因PELD治疗CLDH操作存在一定局限性，钙化组织切除困难导致减压不彻底、疗效差等问题，很多骨科医师认为CLDH是PELD的禁忌症，常采用开放手术。本研究发现，通过适当的手术技巧可实现钙化组织大部分或完全切除，椎管减压彻底，疗效良好，可避免开放手术治疗CLDH创伤大、康复慢等缺点。

方 法

1.一般资料

2016年6月至12月，收集我院47例经过保守治疗无效的CLDH病人，平均年龄31±8.13岁（18～47岁），男21例，女26例，术前主要表现为腰痛、单侧或双侧下肢疼痛（伴或不伴下肢麻木）。研究获得本院医学伦会批准，病人签署知情同意书。

纳入标准：影像学证实突出间盘节段和临床表现相一致，症状由突出间盘钙化组织压迫引起；MRI显示神经受压（见图1A）；CT显示突出间盘钙化（见图1B）；症状影响病人正常生活及工作。

排除标准：髂脊过高不宜采用椎间孔入路；严重腰椎管狭窄；马尾综合征、腰椎滑脱；严重脊柱畸形；凝血功能障碍；心、肺、肝、肾等严重疾病不能耐受手术；不能清晰表达思维、沟通不畅。

2.手术方法

所有病人均取俯卧位、椎间孔入路手术（包括L5-S1节段）。标记皮肤穿刺点，消毒、局麻、穿刺，C形臂X线机透视定位目标椎间孔。切开皮肤、置入导丝，循导丝逐级置入扩张套管后置入工作套筒及脊柱内镜。镜下髓核钳清除椎间孔内软组织及止血，探查突出间盘并确定与神经根和硬脊膜的位置关系。如椎间孔狭窄或因关节突阻挡操作时，环钻作椎间孔成形术扩大空间。如钙化组织较小，则按软性间盘摘除即可。术中钙化组织常较大，髓核钳往往不能顺利取出钙化组织，可逐渐分离、摘除主要钙化部分周围组织，显露钙化组织后转动工作套筒通过套筒前端斜面 “旋转切割” （见图1C），分离、松动钙化组织（注意轻柔操作，可减少病人痛苦及并发症），利用髓核钳整块取出（见图1E），必要时配合镜下环钻对钙化组织进行“研磨”（见图1D），将钙化组织分割成小碎片逐一取出。

部分病人伴有椎体后缘离断症，因受椎体后缘阻碍旋转工作套筒往往无法 “切割”下离断骨块，可通过镜下剪刀剪断与离断骨块相连的韧带后取出离断骨块。部分病人突出间盘钙化较大且宽，附着坚韧，在主要突出部分摘除后远侧基底部的钙化不易切除，此时突出至压物摘除后如减压良好，病人症状获得明显缓解时可不必追求切除全部钙化。有粘连时用镜下神经“剥离器”循手术进程逐渐分离粘连，避免粘连导致的神经根损伤、硬脊膜撕裂等。彻底摘除突出组织后，可适当摘除部分盘内松动组织，预防术后复发，均给予射频消融纤维环成形术后，拔出器械，缝合切口。术后钙化组织全部切除记为A组，大部分切除有少许残留记为B组。孔镜及器械为山东冠龙医疗用品有限公司生产（型号：zkj-1）。为研究钙化组织切除完整性对手术疗效的影响，如果术中钙化组织全部切除的病人为A组，术中钙化组织大部分切除、有少许残留的病人为B组。

3.疗效分析

分别于术前和术后3月、1年及2年时随访，用视觉模拟评分 (visual analogue scale, VAS) 评价腰、腿痛缓解情况，Oswestry残疾指数 (Oswestry disability index, ODI) 评价腰椎功能改善情况，改进后MacNab标准评估优良率，优：代表症状完全消失，恢复以前工作及生活；良：代表残留轻微症状，活动轻微受限，不影响工作及生活；中：代表症状缓解，活动受限，影响正常工作及生活；差：代表治疗前后无差别，甚至加重。

4.统计学分析

应用SPSS 19.0软件进行统计分析，计数资料采用均数±标准差(D)表示，组内对比采用重复测量方差分析，组间对比采用配对t检验，计数资料采用X2检验，以P< 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

所有病人手术顺利，没有出现硬脊膜撕裂、神经损伤、血肿和感染等并发症。复查CT显示突出间盘及主要钙化至压部分均切除，减压良好（见图1F），A组共27例钙化组织全部切除，B组20例钙化组织大部分切除、少许残留，平均年龄分别为31.0±9.1岁（18～47岁）、32.3±7.9岁（19～43岁）。两组各自腰痛VAS、腿痛VAS及ODI评分术后各次随访时与术前相比，差异均有统计学意义（P< 0.05，见表1），两组间术前与术后各次随访相比差异均无统计学意义(P> 0.05)。随访期内两组均无复发。按改进后MacNab标准，末次随访A组优22例、良4例、中1例、差0例，优良率为96.30%；B组优17例、良2例、中1例、差0例，优良率为95.00%，两组间优良率相比差异无统计学意义(P> 0.05)。

讨 论

近年CLDH发病率逐年增高，发病率在4.7%～15.95[5,6]。与单纯LDH相比，CLDH常有硬膜囊、神经根粘连，钙化间盘硬度高、取出困难，手术易伤及后方结构导致并发症[7,8]。CLDH曾被认为是PELD禁忌症，现已有报道证实PELD完全能处理CLDH[9,10]，但没有操作技巧的报道。PELD经过近些年快速发展，手术技术和适应症均取得了突破，和开放手术相比有明显优势：①术中通过套筒的旋转，可以将硬膜囊推向背侧，减少损伤机会，没有对硬膜囊的过度牵拉；②局麻手术全程病人自身感觉对神经的有效“监测”，可避免牵拉损伤神经；③直视下彻底减压、疗效好，创伤小、康复快，病人满意度高。PELD完整切除钙化间盘相对较难，需多种专业器械配合，对术者操作技巧和经验要求都较高[11]。

CLDH钙化间盘常与硬脊膜、神经根等粘连，缺少专用手术器械。开放手术受出血干扰也存在撕破硬脊膜的风险。PELD通过镜下神经“剥离器”分离粘连，且没有出血干扰、视野清晰及操作更柔和。在镜下环钻、髓核钳等专业器械的配合下，通过旋转工作套筒，套筒前端的斜面在钙化组织周围“旋转切割”，或镜下环钻对钙化组织进行“研磨切割”，均能松动、碎解钙化组织，再用髓核钳取出钙化组织。该方法为钝性切割，且套筒或环钻“切割”时摆动幅度小，神经损伤及硬脊膜撕裂等并发症机会更小。CLDH病人相对年轻，发病多与外伤有关，可伴有椎体后缘离断症，摘除突出间盘后镜下剪刀剪断椎体后缘与离断骨块相连的韧带即可摘除骨块，避免强行取出骨块造成相连韧带撕裂，甚至器械断裂掉入椎管造成医源性损伤。巧妙的操作技巧及合理的使用器械，钙化间盘及椎体后缘离断骨块均可切除。

图1 (A)术前MRI显示神经受压；(B)术前CT示钙化间盘压迫神经；(C)工作套筒前端斜面“切割”钙化组织（箭头所示）；(D)镜下环钻“切割”钙化组织（箭头所示）；(E)术中取出的髓核组织、钙化组织（箭头所示）；(F)术后复查CT示钙化组织全部取出，神经根减压良好

表1 术前及术后腰、腿痛VAS及ODI比较(D)

表1 术前及术后腰、腿痛VAS及ODI比较(D)

*P < 0.05，A组术后与术前比较；#P < 0.05，B组术后与术前比较

腰疼VAS 腿疼VAS ODI (%)A组 B组 A组 B组 A组 B组术前 7.3±1.5 7.2±1.1 8.1±1.1 7.9±1.2 86.6±4.8 85.5±3.9术后 3 月 2.0±0.7* 1.8±0.7# 1.8±0.6* 2.1±0.6# 15.2±3.4* 14.7±3.3#术后 1 年 1.5±0.7* 1.6±0.7# 1.5±0.6* 1.8±0.5# 12.2±2.5* 11.5±3.5#术后 2 年 1.3±0.6* 1.2±0.7# 1.3±0.7* 1.6±0.4# 10.0±1.8* 9.5±3.0#项目

有学者担心PELD不能完全切除钙化间盘，残留钙化组织会影响疗效。据经验大部分病例不需将钙化完全切除，切除压迫神经的主要部分即可达到良好的疗效。B组疗效与A组相似，推测与残留钙化组织小不构成神经压迫，且钙化组织与纤维环相连紧密不易脱落有关。CLDH手术目的不应以影像学上钙化间盘完全切除为标准，而以达到神经根减压为目的[12,13]。切除突出的椎间盘组织后，手术的成功不和摘除间盘量成比例，影像学的成功和进一步增加间盘摘除量有关[1]，也支持这一观点。故术中因操作受限而导致少许钙化残留并不影响术后疗效，不必刻意去追求钙化组织的完全切除。

PELD复发率为2.4%～9.6%不等[14,15]，该研究随访期内无复发，可能与以下因素有关：PELD创伤小，几乎不破坏腰椎骨质结构，纤维环缺口小，能最大限度维持纤维环的完整性，对脊柱局部结构影响小，术后纤维环修复快，同时CLDH平均年龄较低，腰椎储备功能良好，术后康复速度快，故其复发率低且疗效好。平均11.2±0.8年的随访报道认为，PELD术后长期效果令人满意与椎间隙高度保留较开放手术更好有关[15]。

PELD治疗CLDH，在多种专业器械的相互配合下可彻底减压神经，达到良好的疗效，可作为CLDH手术治疗的优先选择，但要求术者具有一定的经验，初学者应做好处理预案，在保证手术的疗效和安全下开展。