不同剂量罗哌卡因膝关节腔内注射治疗高龄不稳定型髌骨骨折的效果

张大伟 许耀明 李超颖 颜峻 王征波 林清塔 赖昌建

(石狮市医院骨科，福建 石狮 362700)

高龄不稳定型髌骨骨折患者通常伴有多种并发症，如糖尿病、冠心病、脑梗死、骨质疏松等〔1〕，严重影响着患者的治疗。高龄不稳定型髌骨骨折作为临床常见的骨科疾病，在髋关节骨折中所占的比率约半，是一种威胁老年患者生活的重要疾病〔2〕。因此选择一种优秀的治疗方法来减少患者的临床致死率，降低手术带来的并发症成为现代临床需要研究的重要问题〔2〕。罗哌卡因对神经及心血管的毒性小，镇痛效果仅次于甲哌卡因，但罗哌卡因应用在髌骨骨折的报道较少。本研究旨在探讨不同剂量罗哌卡因膝关节腔内注射的高龄不稳定股骨髌骨骨折治疗效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 2016年9月至2017年9月经石狮市医院确诊为高龄不稳定型髌骨骨折患者120例，均为首次骨折，随机分为A、B、C、D 4组，每组30例，其中男53例，女67例；年龄75～90岁，平均(86.7±7.3)岁；患者髌骨骨折分型：A型：13例、B型：18例、C型：35例、D型：54例；体重43～75 kg，平均(62.12±4.21)kg；身高162～183 cm，平均(172.12±0.23)cm；合并糖尿病23例，合并心功能不全32例，合并肺功能不全21例，合并冠心病27例、合并脑梗死17例；有78例患者合并2种及以上疾病。4组年龄、体重、身高、性别比、髌骨骨折、合并症等差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 4组一般情况比较〔n(%),n=30〕

1.2方法 A组术后给予0.3%罗哌卡因；B组0.4%罗哌卡因；C组1.0%罗哌卡因；D组0.5%罗哌卡因，每组各使用10 ml。纳入者均在腰麻+连续硬膜外麻醉下进行手术，术中麻醉药物使用相同；留置硬膜外镇痛泵则镇痛泵药物配方相同、工作参数设置及拔除时间相同；所有研究对象术后6 h静脉注射帕瑞昔布40 mg，后每12 h静脉注射帕瑞昔布40 mg，连用3 d。

1.3观察指标 (1)患者年龄、体重、身高、性别比、髌骨骨折分型(A型：横断骨折、B型：上下极骨折、C型：粉碎性移位骨折、D型：垂直骨折)、合并症(心功能不全、肺功能不全、糖尿病、冠心病、脑梗死等)等。(2)比较术后镇痛效果，采用视觉模拟评分法(VAS)评分：10分为最高，无痛为0分。(3)围术期炎症介质水平：分别于术前1 d、术后1 d、术后1 w抽取关节液，以3 500 r/min的速率离心10 min，储存于-20℃的冰箱中。测定时在冰上复温，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)对测定其中的肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-1、IL-8表达水平。ELISA试剂盒购自美国ADL公司。(4)术后并发症：包括伤口感染、压力性溃疡、下肢静脉血栓、肺部感染、泌尿系感染、脑梗死、死亡率等。(5)术后随访情况：分别于术后1、3、6个月对患者进行随访，记录患者术后卧床时间、临床愈合时间、住院天数情况。

1.4统计学方法 采用SPSS13.0软件进行χ2检验，秩和检验，方差检验，t检验。

2 结 果

2.14组髌骨骨折VAS评分比较 4组术后VAS评分较术前显著改善(P<0.05)，术后1 d、1 w C组VAS评分显著低于A、B、D组(P<0.05)。见表2。

2.2围术期炎症介质水平 术前4组TNF-α、IL-1、IL-8表达水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后1 d、1 w 4组TNF-α、IL-1、IL-8表达水平差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 4组髌骨骨折VAS评分比较分)

与与C组比较：1)P<0.05，表5同

表3 4组围术期炎症介质水平比较

2.34组术后并发症比较 4组伤口感染、压力性溃疡、下肢静脉血栓、肺部感染、泌尿系感染、脑梗死、死亡率，差异有统计学意义(P<0.05)，且C组并发症最少。见表4。

2.44组术后随访情况比较 C组卧床时间、临床愈合时间、住院天数明显短于A、B、D组(P<0.05)。见表5。

表4 4组术后并发症比较〔n(%),n=30〕

表5 4组术后随访情况比较

3 讨 论

高龄不稳定型髌骨骨折是一种严重威胁老年患者生活质量和生命健康的临床疾病，患者通常伴有多种并发症，在治疗过程中可能造成患者的下肢静脉血栓、压力性溃疡等，严重可致残甚至致死〔3〕。临床上对高龄不稳定型髌骨骨折患者的治疗通常有保守治疗和手术治疗，而手术治疗均会给患者带来局部疼痛〔4，5〕。因高龄患者的年龄原因导致机体各项功能普遍下降，造成血管硬化导致脊髓缺血耐受性差，而患者细胞受到损伤后再生能力下降，神经系统对疼痛传达降低，造成腰麻局麻敏感性升高。局麻对患者神经系统损伤较重，且剂量及暴露时间呈正相关性，因此髌骨骨折术后采用的镇痛方案是临床麻醉医师有待解决的重要问题〔6，7〕。

罗哌卡因在临床中属于新型的酰胺类局麻药物，对人体神经毒性小且具有独特的运动、感觉分离阻滞等特点，但用于腰麻的剂量、浓度及安全性仍需探索〔8，9〕。本文数据显示，1%罗哌卡因镇痛较好。

本研究结果显示，1%的罗哌卡因用于手术治疗高龄不稳定型髌骨骨折患者能够明显改善患者的临床特征和围术期炎症介质水平，降低了患者疼痛情况，使患者术后复发情况及术后并发症减少，对患者的临床恢复具有重要意义。