PICC置管后上肢运动操联合抗凝治疗对静脉血栓发生率的影响

薛 茗 予

(郑州大学第一附属医院 郑州 450052)

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(Peripherally inserted central catheter，PICC)指的是经过肘前部静脉穿刺置管，保证其顶端置入个体上腔静脉中的一种深静脉导管置入术，可避免患者因反复、多次穿刺而产生痛苦、精神压力，并长期为患者保留静脉通道，从而为医师在紧急救治患者时提供方便，特别适宜病程迁延、合并症多、需要长期输液治疗者[1]。目前，PICC置管在肿瘤患者治疗期间的应用十分广泛，其留置时间在1年以上，但其不良反应如静脉血栓也不容忽视。深静脉血栓作为PICC置管后最严重并发症之一，会增加肿瘤患者发生感染、血栓后综合征等风险，因而预防PICC置管后静脉血栓十分必要[2]。现阶段，医护人员对于肿瘤科PICC置管患者主要采取以抗凝治疗为主的常规护理进行静脉血栓预防干预，但效果有限，有研究人员[3]提出采取上肢运动操，可进一步改善患者置管侧肢体的血液流变学，降低静脉血栓形成率，而具体应用效果如何，有待进一步分析。本研究旨在明确PICC置管后上肢运动操联合抗凝治疗对静脉血栓发生率的影响，对一组肿瘤科符合PICC置管护理纳入标准的病例资料实施分组对照研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组肿瘤科PICC置管患者共108例，均于2016年12月～2017年3月期间纳入本研究，按照护理方案不同分成对照组和研究组，各54例。其中，对照组患者男27例，女27例；年龄57～81岁，平均年龄(71.42±3.79)岁；肿瘤类型：食管癌10例，胃癌11例，胆管癌9例，胰腺癌5例，直肠癌12例，肝癌4例，结肠癌3例；文化程度：小学6例，初中12例，高中22例，专科及以上14例。研究组患者男28例，女26例；年龄57～80岁，平均年龄(71.86±3.23)岁；肿瘤类型：食管癌11例，胃癌10例，胆管癌8例，胰腺癌6例，直肠癌11例，肝癌5例，结肠癌3例；文化程度：小学6例，初中12例，高中22例，专科及以上14例。两组患者年龄、性别分布、文化程度、肿瘤类型等基线资料的统计学对比结果提示存在同质性(P>0.05)，可作对比。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①患者经手术、病理学检查等明确诊断为肿瘤；②沟通能力良好；③经传统肘下穿刺、一次性置管成功并达到上腔静脉；④PICC置管留置时间超过1个月、出院后按时来医院PICC门诊接受维护者；⑤病历资料较完善，不影响结果判定准确性。

(2)排除标准：①合并糖尿病等全身性疾病者；②置管前经血管B超检查显示有静脉血栓形成者；③存在PICC置管禁忌症患者；④PICC置管期间无法到我院维护导管者；⑤合并痴呆、抑郁症等精神类疾病者。

1.3 护理方法

PICC置管操作：两组患者均由专人负责安排PICC置管，为患者其家属讲解置管方法、优越性以及可能引发的不良反应，指导患者签订知情同意书。应用美国BD公司生产的穿刺包，应用4Fr单腔静脉导管，其最长留置时间在1年以上，置入前测量其臂围，记录其置管后观察内容，一周内检测其臂围，每检测一次，测量时应保持手臂外展90°，在肘上约3～4横指部位进行，观察其沿着静脉走向有无疼痛、红肿、皮肤温度上升等情况，每次输液前应用生理盐水10ml进行正压封管，暂停输液时，一周一般封管1～2次。

对照组采取以抗凝治疗为主的常规护理干预，即在置管前核实患者血小板计数的检验结果，而在置管后取4100U低分子肝素钙注射液(生产企业：深圳赛保尔生物药业有限公司；规格：1ml/支；批准文号：国药准字H20060190)进行皮下注射给药，每日1次，连续用药7d；同时，置管后1～3d内沿着穿刺点上方的静脉走向进行局部热敷治疗，每日3次，每次半小时，指导其抬高置管侧肢体，适度活动，减少置管一侧活动量，指导患者置管后的日常活动，保证置管侧肢体适度活动，避免做上举、外展、旋转、屈肘运动，禁止做扩胸运动，避免导管伴随肢体活动而增加对血管内壁形成的机械刺激，同时指导患者手部以及手腕部位活动。

研究组患者则在上述护理基础上加用上肢运动操，上肢运动操是以血液循环理论为指导，结合相关文献资料，并在血管外科专家、护理学专家指导下制定而成的一个从手到肩部的循环渐进运动过程，主要包括握拳、旋腕、悬肩3组活动，在置管24h后开始运动，具体操作如下：(1)握拳活动：在置管后第1d开始进行，每日指导患者握球、松球各50次，握球后进行持续握拳活动，每次持续5s，放松10s，如此循环进行，活动时间是10min；(2)旋腕活动：置管第2d开始进行握拳、旋腕活动，即每日在握拳活动基础上进行旋腕活动，在置管侧肢体握拳5s后放松10s，随后以患者腕关节作为支点，沿着顺时针方向缓慢旋转其同侧腕关节，循环15min，左右各50次；(3)悬肩活动：在置管后第3d开始，在握拳、旋腕活动基础上加入悬肩活动，即在置管后第3d开始，每日在握拳、旋腕活动基础上增加悬肩活动，即指导患者置管一侧肢体作持续握拳5s、放松10s运动后，以腕关节作为支点沿着顺时针方向缓慢旋转，伸展同侧上肢，注意避免肘关节屈曲度超过60°，最后将肩关节作为支点，双手向前画圆，直径在15cm左右，注意避免画圆幅度过大而导致导管移位，如此循环20min。上述活动应每日做2次，每次运动10min，每日10∶00和20∶00各做1次，持续28d。护理人员在患者活动期间应叮嘱其控制活动强度，若置管一侧肢体有疼痛、酸胀等不适感，则立即停止运动，并报告医生，记录在相关表格中。

1.4 观察指标

(1)统计两组患者的PICC置管后的静脉血栓发生率。其中血栓诊断[4]标准为：患侧上肢存在皮肤颜色发绀、温度上升、肢体疼痛和肿胀等，经B超彩超检查显示有血栓；根据血栓相关标准可分为3类[4]：①I级：置管的静脉腔内有小团块低回声，或者导管外壁有团块回声，以孤立型团块回声为主要表现，彩超检查显示其静脉回流畅通，而血管横断面狭窄范围在1%～30%范围内；②II级：有多处血栓，经彩超检查显示其静脉血流通畅，其血管横断面狭窄范围是31%～50%；③III级：属于完全堵塞型血栓，其静脉腔以及周围有多处血栓，以融合型为主，大面积管腔受血栓充填。

(2)检验并统计两组患者护理前(入院时)、护理后3周的置管侧腋静脉血液流速。

(3)统计两组患者护理后的D-二聚体水平。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 观察两组患者PICC置管后的静脉血栓发生率

研究组患者PICC置管后的静脉血栓发生率是5.56%，对照组患者PICC置管后的静脉血栓发生率是25.93%，研究组患者PICC置管后的静脉血栓发生率低于对照组，有统计学意义(P<0.05)。该组I级血栓、II级血栓、III级血栓发生率均低于对照组，但无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 观察两组患者护理前后的置管侧腋静脉血液流速

护理前，研究组和对照组患者置管侧的腋静脉血液流速比较无统计学差异(P>0.05)；护理后，研究组患者置管侧的腋静脉血液流速高于对照组，且有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 观察两组患者护理后的D-二聚体指标差异

研究组患者的D-二聚体指标水平是(0.23±0.09)mg/L，对照组患者的D-二聚体指标水平是(0.42±0.15)mg/L，研究组D-二聚体指标水平低于对照组，有统计学意义(t=7.982，P=0.000)。

表1 两组患者PICC置管后的静脉血栓发生率比较[n(%)]

组别例数I级血栓II级血栓III级血栓静脉血栓发生率研究组542(3.70)1(1.85)03(5.56)对照组547(12.96)5(9.26)2(3.70)14(25.93)χ23.0302.8242.0388.447P0.0820.0930.1530.004

组别例数护理前护理后3周研究组545.31±1.137.64±1.26对照组545.42±1.465.78±1.04t0.4388.366P0.3310.000

3 讨论

近几年来，PICC置管已经在肿瘤科广泛应用，为医疗与护理操作带来便利的同时，其所引发的静脉血栓也是影响肿瘤患者治疗安全的主要不良反应之一。PICC置管可引发多种不良反应，常见如感染、机械性静脉炎、静脉血栓、导管堵塞等，其中以静脉血栓比较常见，其不但可导致非计划性拔管，加重患者痛苦，增加医疗成本，还可能引起血栓栓塞，严重时可危及患者生命安全[5～6]。现阶段，已有研究证明，肿瘤细胞可产生促凝因子、组织因子，促使血液转为易凝结状态，其抗凝血酶缺乏或者水平下降，肿瘤细胞所表达的纤溶系统调节蛋白所致血液内纤溶系统能力下降，均可使血液高凝[7～9]。然而，PICC置管在穿刺过程中也可损伤血管，进一步引发静脉血栓[10]。

笔者所在医院肿瘤科收治的病人基本上都需经PICC置管方式进行输液治疗或者营养支持，但在PICC置管后容易出现静脉血栓，特别是置管侧肢体，静脉血栓形成率较高，对肿瘤科病人的生活质量、健康状态均十分不利，建议采取有效的护理干预，以降低患者PICC置管后的静脉血栓发生率。既往医学界对于肿瘤PICC置管者采取预防性抗凝治疗，并辅助以热敷、随机抬臂等活动指导干预，以调节患者患侧肢体的血液流速，从而预防静脉血栓形成，但应用效果欠佳，相当部分肿瘤患者仍然存在静脉血栓形成情况，影响其治疗安全，并造成较大的精神压力[11～13]。因此，有必要探索其他优质的护理干预模式，解决肿瘤科患者PICC置管期间出现静脉血栓的问题。

上肢运动操是一项术后康复活动环节，用于恢复患者手术后上肢活动能力，有学者提出将上肢运动操用于肿瘤患者PICC置管后抗凝护理中，以改善其置管一侧肢体的血液流变学状态，进一步预防静脉血栓形成[14～16]。笔者在本研究中采取分组对照方式分析，对一组肿瘤PICC置管患者实施以抗凝治疗为主的常规护理，而对另一组患者加用上肢运动操指导。结果提示：研究组患者的PICC置管后的静脉血栓发生率是5.56%，低于对照组患者PICC置管后的静脉血栓发生率25.93%，且比较差异有统计学意义，证明了上肢运动操在预防肿瘤患者PICC置管后发生静脉血栓的作用。同时，研究组患者出现I级血栓者2例，II级血栓者1例，无III级血栓者，其发生率均低于对照组(I级血栓者7例，II级血栓者5例，III级血栓者2例)，但比较差异无统计学意义，推测与样本量较小有关，但亦证明了研究组中出现静脉血栓的患者病情相对轻微。据此可知，肿瘤患者在置入PICC导管后进行上肢活动操，可降低其PICC置管后静脉血栓发生率，可能与上肢活动操改善其置管一侧上肢血流状态、改善其局部血液循环有关。分析其作用机制如下：(1)握拳活动促使手掌拇收肌、拇短屈肌、小指短屈肌、前臂指浅屈肌、指深屈肌、骨间背侧肌等肌肉急剧收缩，而肌肉收缩对于静脉所产生的挤压作用，促使上肢静脉压力急剧上升，而静脉血液在一瞬间向心脏加速流动；(2)PICC置管患者的导管留置于血管中，促使血管腔宽度变小，可对血流产生直接阻碍作用。局部循环障碍可导致血液粘滞度大幅度增加，并增加了血流阻力；(3)上肢活动操的旋腕运动。改良悬肩运动均可改善人体上肢微循环状态，增加其毛细血管通透性，并降低其管腔压力，快速缓解组织缺氧状态，促使血液回流，最终预防上肢静脉血栓发生[17～19]。笔者在本研究中的结果中亦发现，研究组患者护理后3周的置管侧腋静脉血液流速高于对照组，可见其置管侧肢体血液循环状态优于对照组，进一步证明了上肢活动操在改善肿瘤PICC置管患者置换侧肢体微循环状态方面的积极作用。

上肢活动操在改善肿瘤科患者PICC置管后血液循环状态方面的有一定科学依据的，其主要根据病人循序渐进功能锻炼作为依据：其一，借助上臂肌肉的收缩活动，挤压血管壁，从而使得静脉血液回流，进而解除血液淤滞问题，加快上肢静脉血液的运行速度；其二，上肢活动操能改善血管的收缩功能，促使局部组织营养代谢，便于受损的静脉内膜修复，早期预防患者发生静脉血栓。D-二聚体作为交联纤维蛋白在纤溶酶作用下的一种特异性降解产物，其指标水平上升，提示个体凝血系统、纤溶系统激活，是检测个体体内静脉血栓形成的重要指标[20]，而结果提示研究组患者D-二聚体指标水平低于对照组，印证了上述分析，证明了PICC置管后上肢运动操联合抗凝治疗方案在预防静脉血栓发生的积极作用。

综上所述，肿瘤科PICC置管患者适宜在抗凝治疗期间展开上肢活动操锻炼，可有效预防静脉血栓形成，并控制血栓形成程度，改善置管侧肢体血液运行状态，值得借鉴。