非高血压脑淀粉样血管病相关脑出血临床特征分析

辛浩琳 周官恩 安中平

天津市环湖医院神经内科 300211

脑淀粉样血管病(Cerebral amyloid angiopathy，CAA)是一种以皮层和软脑膜血管壁内β淀粉样蛋白沉积(Amyloid-beta，Aβ)为特征的脑血管疾病。是除高血压外，导致老年人脑出血(Intracerebral hemorrhage，ICH)的第二位常见原因，占非外伤性ICH的15%～40%[1]。虽然高血压可能与CAA共存并有助于ICH的发展，但必须进一步明确与CAA相关的非高血压ICH的临床细节，从而为临床诊断、治疗提供更多的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者来源于我院脑卒中数据库，2016年3月—2019年3月因非创伤ICH入院，年龄> 55岁的非高血压患者[高血压定义为：收缩压≥140mmHg(1mmHg=0.133kPa)和/或舒张压≥90mmHg，除外那些正在服用降血压药物而血压正常患者]，CAA相关的ICH位于脑叶，诊断基于CAA波士顿诊断标准[2]。而出血位于基底节区、丘脑、小脑、脑干归于高血压ICH，包括服用过华法林、脑血管畸形、颅内动脉瘤、血管炎或肿瘤疾患所致ICH，均不在此次研究范围。最后，共收集到74例患者，其中女43例，男31例，年龄55～93岁。这些患者具有单个或多个脑叶ICH。

1.2 数据收集 临床特征(发病年龄、性别、部位、发病模式、复发次数、治疗方式、小血管疾病影像标志及临床表现)，脑影像学(头CT和/或MRI)。依据Cowell[3]定位标准，在出血脑叶确定CAA-ICH的中心位置。

1.3 统计学方法 Fisher精确概率测试用于分析男/女性别比率和血肿的部位分布。皮质体积的估量(%)用于评估皮质体积与血肿部位分布之间的关系(额叶41.0%，顶叶19.3%，颞叶22.3%，枕叶18.3%[4])。使用SPSS TM 24软件进行统计分析。

2 结果

2.1 发病年龄及性别 平均发病年龄(77.14±7.45)岁。如图1所示，发病率随年龄增长而增加，主要集中在65～84岁，且女性占优势。

图1 CAA相关ICH发病年龄和性别

2.2 出血部位 CAA相关ICH在额叶和顶叶中较高；在皮质体积校正后，顶叶是最常受影响的脑叶。见表1。

表1 CAA相关ICH脑叶分布情况(n=120)

注：CT或MRI检查所确定的总ICH数量为120。

2.3 一般特征 CAA 相关ICH以急性起病为主，占到90.5%。其中54.1%患者曾接受过抗血小板药物(阿司匹林和/或氯吡格雷)治疗。在74例患者中，单一脑叶ICH占到67.6%，其中8.1%的患者存在ICH复发，6.8%患者出现2次以上复发。在治疗中，83.8%行保守治疗，仅12.2%接受了神经外科手术，4.1%行微创血肿清除术。此外，ICH伴发的皮质微出血、皮质微小梗死、脑白质病变也较高，在总体患者中占到1/3左右。见表2。

2.4 临床表现 CAA相关ICH的临床表现包括急性期的运动障碍，意识障碍，高级脑皮质功能异常(如失语、失用、失认)，视野缺失及头痛，以及慢性期认知障碍、癫痫发作等。见表3。

3 讨论

ICH是突发的出血性事件，与高致残率和死亡率相关。一项基于人群的队列研究显示，随着年龄的增长，3%的健康成人可出现无症状的多发脑叶微出血[5]。然而，老年人可发生脑叶ICH，是CAA的典型表现。

关于CAA相关ICH性别差异，即女性优势。可能与女性体内的激素因子所致的脑实质和血管壁Aβ沉积有关。而这种差异与高血压ICH有着显著的不同[6]。

表2 CAA相关ICH一般特征[n(%)]

表3 CAA相关ICH的临床表现[n(%)]

神经病理学研究的显示，CAA多见于枕叶，其次是额叶和颞叶[7]。在本研究中，在校正脑叶出血体积后，发现顶叶是ICH最常见的部位。CAA相关ICH的发生，特别是症状性大出血，目前还不能通过CAA Aβ沉积的分布来解释。但微出血数量还是与CAA病变程度一致，表明CAA相关的微出血和脑叶血肿具有不同的病理机制。

此外，除ICH外，多数患者影像学可见小血管疾病改变，如脑叶微出血、皮质微小梗死和脑白质病变，且CAA 与脑白质病变及其严重程度有强烈关联。脑白质病变体积与PiB PET上总Aβ负荷增高相关联[8]。与其他人相比，CAA相关ICH 患者的脑叶微出血发生率更高。

CAA-ICH常急性发作，之前的研究表明约6%的患者呈现慢性或隐匿性[9]。在急性期的临床表现中，最常表现为运动障碍、意识障碍、高级脑皮质功能异常；头痛/脑膜征和癫痫发作的频率低于其他症状。而近些年来对皮质表面铁沉积(cSS)/局灶性凸面蛛网膜下腔出血(cSAH)关注的不断增加[10]，头痛/脑膜征可能是出血致蛛网膜下腔破裂引起。

非高血压CAA相关ICH通常在没有认知障碍/阿尔茨海默症(AD)的群体中发病。在慢性期的表现中，痴呆(例如AD、血管性痴呆)的发生率通常会增加直至患者死亡。本次研究中，54.1%的患者使用过抗血小板聚集类药物，或许这也是ICH的一个诱发因素。

大多数患者采用内科保守治疗，而仅有部分患者采用神经外科手术治疗(12.2%)。然而，最近的研究表明：血肿清除，可能比以前预期的更安全[11]，或许以后手术患者比例将有所提高。

关于ICH的复发，本调查显示8.1%的患者出现1次出血复发，甚至部分患者出现多次复发。在一项针对CAA的单中心研究中，229例(19.2%)中有56例在中位随访2.8年内显示复发性ICH[12]。

总之，本研究揭示了非高血压CAA相关脑叶ICH患者的不同临床特征，提示女性占优势，与年龄相关的发病率及其顶叶偏好。未来的研究会增加具有不同背景人群，并纳入更大样本参与其中。