腓肠神经营养皮瓣对下肢软组织缺损的应用

郭子诚 吕少威 徐少宏 高伟烨

广东省惠州市第一人民医院手足血管外科 516000

软组织缺损是外科常见的创伤疾病，疾病的病因主要为创伤、肿瘤及炎症等，且缺损部位多位于下肢[1]。针对下肢软组织缺损疾病，常规采取皮瓣修复术治疗，常规皮瓣术后的操作中通常是根据事先所设计的顺序进行皮瓣的切取，在具体皮瓣的选择上，通常选取性质稳定、操作简单以及成活率比较高的腓肠神经营养皮瓣[2]。但是实际选取皮瓣的时候，却常常会因为皮瓣的变异、选取操作不当等引起切取不合理及操作不当的问题，这样也使得皮瓣修复术失败，所以为了保证手术效果，在实际行皮瓣修复术的时候，需要实现对选取皮瓣区域的情况及穿支情况进行探查，确定皮瓣部位的解剖状态，在明确皮瓣部位的实际情况后再行皮瓣切取，保证手术操作的顺利进行[3]。在本文中，以本院2017年3月—2018年8月收治的80例下肢软组织缺损患者为观察对象，总结了腓肠神经营养皮瓣操作的方法及效果，旨在为相关疾病的治疗提供有利参考，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年3月—2018年8月收治的80例下肢软组织缺损患者为观察对象。所有患者均行皮瓣修复术治疗，术中所选的皮瓣均为腓肠神经营养皮瓣，患者本人或其家属也均签署知情同意书。80例患者中，男46例，女34例；年龄25～78岁，平均年龄(53.4±2.4)岁；创伤原因：电击致伤24例，车祸致伤18例，开水烫伤16例，热压致伤13例，撕脱伤9例；软组织缺损部位：足跟26例，足背22例，小腿前侧15例，小腿内侧12例，足内侧5例。

1.2 手术方法

1.2.1 手术设计：操作中的皮瓣旋转点、轴心选取：旋转点的选择为外踝尖上部4～7cm区域，轴心线选取的位置为腓肠神经以及小隐静脉在体表的投射部位。皮瓣所选取的面积需较实际缺损创面的面积略大，以避免再次取瓣，筋膜的蒂部则可以设计为涵盖神经血管束的船桨形状，具体的宽度控制在3～5cm。

1.2.2 手术操作：皮瓣的选择上，采用的是顺/逆行的操作方法。在具体的皮瓣选择操作上，将皮瓣的蒂部倒三角区皮肤后方当作切开旋转点，若皮瓣区域附带薄层脂肪组织，在选取时刻从内部依次的解剖至筋膜后缘处。切开筋膜蒂的后缘，一直切至腓肠肌的肌膜部位，然后可掀起筋膜蒂、附带皮，与后肌间隔找寻肌间隔进行穿支，且在操作中需暴露肌间隔，这一操作主要是保护患者的血管蒂。以后肌间隔血管蒂位置当成旋转点，重新进行设计并且将皮瓣做合理的调整。皮瓣依次切开到后侧缘的位置，在切开到深筋膜的下方时，可以将皮瓣朝前方掀起，掀起后借助肉眼对皮瓣以及穿支分布进行仔细的观察，在明确皮瓣区域的具体情况后实施结扎。之后切开皮瓣的上缘与两侧，逐次切开至深筋膜下方位置，以此作为观察点，对内外侧的神经分布情况进行仔细的观察，在找出侧皮神经后，将其切断以及对小隐静脉行结扎操作，注意在结扎的时候，术者可以将静脉连同皮神经一起包裹在皮瓣的内部。于深筋膜的下方平面部位，将皮瓣从近端行逆行解剖到旋转点穿支部位，若皮瓣通过切开供区，可以转移到受区出，之后对筋膜蒂表面的倒三角皮区、明道两侧的皮肤进行有效的缝合。如果皮瓣供区的宽度在6cm以内，可以直接进行缝合，若宽度较6cm大的话要行游离植皮操作。

在操作后可放松止血带同时确认皮瓣有良好的血供，在皮瓣下可以安置引流管，如此保证术后引流的顺利，显著降低血肿这一并发症的发生率，促进患者康复；此外对皮瓣区，还需观察依照肌皮支的位置，同时对皮瓣覆盖区域的实际情况进行观察，出现不良反应及时处理。

1.2.3 术后处理：在皮瓣修复术后，需要做好缺损区的感染防控，主要是保证供区及缺损区皮肤的干燥；在术后可以将患者的患足适当的抬高，同时在术后24h后可以将皮瓣下放置的引流片拔除；予以抗炎、抗凝以及抗血管痉挛的治疗，对于缺损区域可以使用烤灯进行保温，以促进局部皮瓣的修复；在术后10d可以将植皮区的敷料拆除，缝线则可考虑在术后2周拆除。

2 结果

2.1 临床疗效 本组接受治疗的80例患者，皮瓣全部成活78例，成活率为97.50%，2例患者远端皮瓣部分坏死。手术情况上，术中选取的最小皮瓣面积为8cm×5cm，最大皮瓣面积为23cm×12cm，皮瓣的中位选取面积为15cm×8cm。对患者进行为期6个月的随访，结果显示所有患者均对皮瓣的疗效及外观满意(2例远端皮瓣部分坏死经再次手术)，所有患者重建的皮瓣在6个月后均有保护性感觉，对下肢进行一定的负重后无皮肤破溃及溃疡情况，患者的手术预后良好。

2.2 典型病例 男性，年龄34岁，高速车祸导致右足跟后软组织缺损，缺损面积大约为12cm×7cm，同时患者第三、四、五的跖骨骨折。在治疗中，先对骨折采取合理的方法进行复位后，实施皮瓣修复术治疗软组织缺损情况，在手术的具体操作，设计选取腓肠神经营养皮瓣实施皮瓣修复术治疗，皮瓣选取面积为15cm×7cm，术中所探查的穿支主要位于外踝上方6cm的位置。术后对患者进行为期6个月的随访调查，结果显示患者缺损区的皮瓣成活良好，患者对皮瓣的外观也非常满意。

3 讨论

下肢软组织缺损在临床中常见，此类疾病若一旦确诊后，常常是给予患者实施皮瓣修复术治疗[4]。皮瓣修复术主要是通过选取患者自身其他部位的皮瓣，将皮瓣移植到缺损区域，以达到修复缺损的目的，而选取的皮瓣区域可自行愈合，如此达到治疗的目的[5]。在软组织缺损的治疗中，针对皮瓣的选取非常关键。

在对下肢软组织缺损行皮瓣修复的时候，选取腓肠肌神经营养皮瓣是经过临床研究及实践得出的结论[6]。腓肠神经营养皮瓣具有以下的解剖学特点：腓肠神经在走形中，紧连小隐静脉，同时腓肠神经还处于小腿近端位置。正常而言，腓肠神经中1/3是通过腓肠浅动脉供给营养，其余的2/3则是借助腓动脉膜穿支供给[7]。腓肠动脉穿支丰富，这样使得这一区域的皮瓣血供也充足。腓肠神经营养皮瓣的优点为：选取简单，对该区域皮瓣的选取时，对于蒂部的解剖仅仅只需要借助放大镜就可以，无须使用显微镜，这样显著缩短选取时间；选取皮瓣后也可最大限度保留肢体血供，不影响肢体状况；皮瓣的适用范围非常广，适用于出现严重创伤的软组织缺损病例；腓肠肌神经营养皮瓣还具有非常高的成活率，文献报道称皮瓣的成活率一直都保持在90%以上。

针对下肢软组织缺损，采用腓肠神经营养皮瓣实施修复，确定皮瓣选取位置后，关于皮瓣的设计也非常关键，因此在手术中需要做好术前的准备以及规划工作[8]。在具体的手术设计上，需要相关的手术医师充分评估旋转点的位置，比如在术前可以借助彩色多普勒超声显影的方式，确定腓动脉情况、测量肌间隔穿支位置，想要做好这一操作，需要经验丰富的超声科医师、手术医师做到默契配合。在手术的具体操作上，通常是以外踝上方5cm处作为旋转点，然而由于这一部位的肌间隔穿支存在一些变异，因此为让皮瓣充分转位，可以将旋转点稍微地向上移，可移至外踝上部7cm的位置。此外在手术具体操作中，还可根据事先所探明的皮瓣穿支分布情况于管径大小情况，对皮瓣进行合理的调整，以便最大程度保留穿支以及皮瓣区域的血供。操作中还应充分显露筋膜穿支，其目的在于提高移植皮瓣的存活率。

本文中，探讨了应用腓肠神经营养皮瓣修复治疗下肢软组织缺损的效果，结果显示80例患者的皮瓣成活率达到97%以上，且皮瓣愈合满意度也良好，这充分表明腓肠神经营养皮瓣的临床应用价值显著，有助于下肢软组织缺损感觉重建，这样大大增加了这一区域皮瓣在临床治疗中的应用范围。