王晓丹
天津市宝坻中医医院呼吸科 301800
病毒性肺炎是一种社区获得性肺炎,临床表现不同,疾病控制与预防中心领导的EPIC研究显示,成人病毒性肺炎占社区获得性肺炎的23.5%,细菌性肺炎占社区获得性肺炎的11%,由此可见成人病毒性肺炎不仅多见,甚至可能是社区获得性肺炎的第一位。在我国,重症病毒性肺炎的爆发,例如严重呼吸综合征(SARS)、高致病性禽流感、甲型H1N1流感,给社会造成严重的后果,已引起人们的重视,本文仅对病毒性肺炎的诊断及治疗情况做一简要叙述。
导致病毒性肺炎的病原体种类多样,大致可分为两类[1],呼吸道病毒和疱疹病毒。呼吸道病毒包括流感病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、麻疹病毒、冠状病毒、腺病毒、高致病性禽流感病毒等,疱疹病毒包括水痘带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒。其中最常见的是鼻病毒,其次是冠状病毒,腺病毒虽然少见,由于病情严重,仍应引起人们的重视。可能感染一种病毒,也可同时感染多种病毒,免疫力低下者还可能继发真菌感染。也可能在病毒感染的基础上继发细菌感染,造成病情加重。
病毒性肺炎病理检查显示多不典型,可表现为支气管炎,同时可波及肺间质,引起肺间质改变,肺间质内可见大量的淋巴细胞和单核细胞,肺泡壁较正常者明显增宽。肺泡弥漫性水肿,表面覆盖一层透明的含有蛋白质和纤维蛋白的膜,主要由纤维渗出引起,导致肺泡弥散功能下降。肺实变是由疾病的进展引起的,而纤维化在吸收后仍然存在。老人及免疫缺陷者可快速进展为ARDS。病毒性肺炎的特征是可形成病毒包涵体,肺组织内病理学检查见到包涵体,可确诊病毒性肺炎。余文庆等[2]对2例禽流感患者尸检肺组织病理结果显示为1例弥漫性肺组织损伤,肺组织内淋巴细胞、单核细胞、巨噬细胞浸润,充血、水肿、渗出,肺泡内可见浆液、纤维素、单核细胞及巨噬细胞,透明膜形成,另1例为肺泡及肺泡间隔损伤及破坏,肺泡腔内及肺泡间隔内可见大量肺泡上皮细胞、巨噬细胞,淋巴细胞、单核细胞等。间质纤维增生性改变。
病毒性肺炎患者的临床表现多样,大多为发热、鼻塞、流涕等卡他症状,可伴全身肌肉关节酸痛、头痛和乏力,偶有皮疹,咽痛、咳嗽,主要是干咳,偶尔咯血。严重肺炎可发生在儿童或老年人,如持续高热、胸闷气短、呼吸困难、发绀、意识障碍、甚至心力衰竭、呼吸衰竭、休克等。病毒侵犯心肌可造成病毒性心肌炎,还可出现肝功能异常、低蛋白血症等,严重影响预后。白细胞、血沉、C反应蛋白、降钙素原等炎症指标多无明显变化,甚至白细胞可能下降,痰培养中不能找到致病菌。喻昌利等[3]临床总结,胸片无明显特异性,仅可见肺纹理增多或无异常发现,胸部CT表现依据感染病毒不同,表现不一,常伴有磨玻璃影,斑片状实变影,肺间质改变,严重者病灶常多发,双肺广泛浸润,病灶进展迅速,胸腔积液少见,几乎不形成空洞,病情较长者可出现索条影,甚至出现肺纤维化。
临床诊断多为发热、咳嗽、咯痰、咽痛及关节痛、皮疹等病毒感染症状,病情严重者出现气促、呼吸困难、意识障碍等,配合影像学资料,除外细菌、病毒性病原体等引起的肺炎及继发性肺炎即可考虑病毒性肺炎。确诊有赖于病原学检查,而病毒分离是诊断的金标准,但因为检验条件要求高及耗时长等原因,不能广泛应用于临床。病理检查见到病毒包涵体可明确诊断为病毒性肺炎。因病理检查需气管镜活检而不能广泛应用于临床,还可进行血清学检测,血清学检测分为免疫学方法和分子生物学方法。分子生物学方法主要包括核酸扩增实验,聚合酶链反应、多重PCR、巢式PCR、实时定量PCR 、反转录PCR等[4]。PCR 检查比传统病毒培养和病毒抗原检测更敏感,且速度快,特异性较高,成为临床最常用的检测方法。牟文凤等[5],实验证实EB病毒血清学及PCR检测对于EBV感染的诊断及病情评估意义重大,提倡病毒性肺炎进行病毒血清学及PCR检测。
5.1 对症治疗 注意休息,增加饮水量,避免油腻饮食, 监测生命体征及血氧饱和度,保持水、电解质平衡。对高热患者可适当给予退热治疗,咳嗽、咯痰、咽痛、关节痛者给予对症治疗。呼吸困难者,可予以氧疗。流感病毒通过接触传播、空气传播,在流行期间对于确定或怀疑流感的患者应进行呼吸道隔离、接触隔离。
5.2 药物治疗
5.2.1 神经氨酸酶(NA)抑制剂:奥司他韦(Oseltamivir)的代谢产物是甲、乙型流感病毒神经氨酸酶(NA)的强选择性抑制剂。抗病毒机制是抑制病毒神经氨酸酶,防止新形成的病毒颗粒从感染细胞中释放出来。它在防止病毒感染在宿主细胞和人群中的传播方面发挥着关键作用[6]。成艳辉等[7]实验证明,神经氨酸酶蛋白能将病毒从细胞表面释放出来,通过水解细胞表面的乙酰神经氨酸类,以利于病毒的复制和传播。循证医学表明,达菲在发病48h内应用可显著降低病死率,但王岷等[8]临床研究表明患者48h后应用奥司他韦抗病毒治疗仍有效的。对于基层医院不能检测病毒时,对高热、咳嗽、胸部CT 示毛玻璃影且白细胞及中性粒细胞不高的患者,及早抗病毒可达到较好的疗效。
5.2.2 M2蛋白抑制药:金刚烷胺通过抑制M2蛋白抑制病毒进入细胞,防止病毒脱壳和RNA释放。中断病毒复制,也可以改变HA的构型而抑制病毒装配,因此它能起到抗流感的作用。金刚烷胺主要是治疗甲型流感病毒。
5.2.3 广谱抗病毒药:利巴韦林(病毒唑),能抑制多种DNA和RNA病毒。机制为利巴韦林进入细胞,在细胞酶作用下转变为单、二、三磷酸,能竞争性地抑制肌苷—单磷酸多氢酶,从而抑制各种RNA和DNA病毒的复制,但同时对病毒的选择性不强。利巴韦林可口服、静脉滴注、肌注,也可雾化吸入。
5.2.4 更昔洛韦:更昔洛韦为合成抗病毒药,其抑制病毒合成的机理为:丙氧鸟苷激酶在巨细胞病毒内磷酸化为磷酸盐,从而抑制病毒内磷酸盐与DNA合成酶的结合以抑制病毒的复制,且对病毒复制有高度选择作用,而对宿主细胞影响较小[9]。袁利超等[10]通过实验证实,更昔洛韦用于治疗传染性单核细胞增多症患者效果明显,能明显减轻患者发热、乏力、全身酸痛等症状,减少疾病疗程,减少住院率。同时,更昔洛韦对疱疹病毒治疗有效,可用于临床。更昔洛韦的主要副作用是骨髓抑制造成造血障碍及引起肾毒性,用药时应注意肾功能及血常规。
5.2.5 干扰素:干扰素通过作用于靶细胞受体,导致细胞内产生抗病毒蛋白。阻断细胞内病毒复制,而不能直接杀灭病毒。临床实验研究表明,干扰素抗病毒治疗,可以针对病毒复制的不同阶段阻止病毒复制,从而抵抗病毒感染[11]。
5.2.6 免疫球蛋白:丙种球蛋白是一种含有大量抗原特异性IgG抗体的生物制品,能够改善患者机体免疫功能,中和机体内毒素,杀死病毒及细菌。刘巍巍[12]临床实践中发现,重症病毒性肺炎患者大多免疫力低下,在其他治疗基础上,应用丙种球蛋白治疗,可明显改善急性重症病毒性肺炎患者的临床症状,增强机体免疫力,缩短疾病病程。
5.2.7 糖皮质激素:糖皮质激素具有解热、抗炎、抗风湿和免疫调节作用,其通过抑制核因子信号通路来抑制细胞因子和炎症因子的转录和翻译而发挥抗炎作用;也可通过诱导抗炎蛋白的表达来抑制细胞因子和炎性蛋白的转录和合成而发挥抗炎作用。多项研究表明[13]激素治疗能够明显抑制细菌性肺炎患者的炎症反应,减少肺泡细胞渗出,明显缓解临床症状,但其能抑制机体免疫功能,患者易出现继发感染,因此应依据病情,谨慎应用。
5.2.8 抗炎治疗:普通病毒感染不需要抗炎治疗,患者合并细菌感染时(血C反应蛋白、降钙素原、白细胞总数、中性粒百分比明显增高)可加用抗菌药物治疗。混合感染也很常见,且容易引起重症肺炎,使病死率增加。
5.2.9 中医药治疗:杨海昊等[14]对近30年治疗的中草药分析表明,苦杏仁的主要成分为苦杏仁苷,能分解产生安息香,能增强免疫力,还可抗炎、镇咳、平喘。甘草也可抗炎、止咳化痰、抗过敏,同时还能清热解毒。李玲等[15]用麻杏石甘汤治疗患病毒性肺炎实验小鼠,结果显示麻杏石甘汤抑制免疫反应、缓解肺炎症状方面效果明显,吴彩霞等[16]应用中成药热毒宁治疗病毒性肺炎,予以热毒宁20ml 静脉点滴能明显缓解甲型流感病毒性肺炎患者发热、咽痛、呼吸困难症状,增强机体免疫力,同时热毒宁还可治疗水痘、病毒性脑炎、流行性腮腺炎等,均效果明显。但同时考虑中成药的提纯方面问题,少数患者可出现过敏现象,临床应用时应引起注意。因此,在西药基础上加用中药,能更有效治疗病毒性肺炎。
5.2.10 接种疫苗:除流感疫苗外,至今尚无其他疫苗被批准用于预防呼吸道病毒感染,流感疫苗适用于任何人,尤其适用于老年人、儿童、免疫力低下者及长期接触流感患者的医务人员。在流行病毒流行季节之前,每年预防接种1次流感疫苗,免疫力可持续大约1年。接种疫苗后可以减少其感染流感病毒的可能或者减轻流感患者的症状,减少其住院率、缩短住院疗程。
5.3 辅助呼吸 病毒性肺炎危重患者可出现重症肺炎,甚至出现急性呼吸窘迫综合征(呼吸急促、呼吸困难、发绀,甚至意识障碍),当出现呼吸衰竭时,患者机体严重缺氧,普通流量吸氧不能纠正患者缺氧时,加温、湿化的高流量吸氧可缓解低氧状态,如高流量吸氧仍不能缓解时,提倡使用无创呼吸机。无创呼吸机能更好地改善氧合指数。减少气管插管率。对于慢性阻塞性肺疾病合并病毒性肺炎的患者更适用。对于出现持续低氧不能纠正患者,还可应用有创呼吸机维持[17]。
5.4 积极治疗基础疾病 患者存在糖尿病、冠心病、免疫系统疾病及内分泌疾病等疾病时,机体免疫力差,对病毒缺乏抵抗力,比无基础疾病人群更容易感染,甚至出现重症肺炎。因此,应及时治疗各种基础疾病,提高机体抗病能力,预防病毒感染,或使病毒性肺炎感染者尽早恢复健康。
综上所述: 患者出现鼻塞、流涕、咳嗽、咯痰,肌肉酸痛、关节痛、皮疹、发热等病毒感染症状,处在流感季节时,应尽早进行呼吸道病原体检测,应尽早使用抗病毒药物治疗,以免错过最佳治疗时机,导致患者肺功能损害,甚至死亡。