应用传统VEP、多焦VEP进行视觉功能客观评定1例

项剑 ，王旭 ，于丽丽 ，杨英恺 ，朱海标 ，靳康佳

（1.中国政法大学 证据科学教育部重点实验室，北京 100088；2.司法文明协同创新中心，北京 100088）

1 案 例

1.1 简要案情及病史摘要

李某，女，27岁，某年4月1日被其男友拳击左眼致伤。损伤当日未及时就诊，伤后3d因左眼视力减退不缓解就诊。查体：右眼视力1.2，左眼视力0.05；左眼上、下睑淤血，角膜尚清，前房中深，角膜后沉着物（keratic precipitates，KP）阴性，Tyndall征阴性，瞳孔圆，直径3 mm，对光反射存在，晶状体清。眼底检查：左眼视网膜下出血，累及黄斑区。诊断：左眼钝挫伤，左眼黄斑出血。5月10日门诊复查：右眼视力1.2，左眼视力0.06。眼底检查：左眼视网膜下陈旧性出血。当地眼科医院视诱发电位（visual evoked potential，VEP）检查示左眼P100波振幅明显降低，提示视传导功能异常。伤后4个月余复查视力为右眼视力1.2，左眼视力0.01，矫正无提高；左眼角膜清，前房正常，瞳孔圆，对光反射存在。眼底检查：左眼视盘形态正常，后极部见白色瘢痕形成，黄斑区结构不清。静态视野检查：左眼中心视野15°～20°内视野缺损。诊断：左眼外伤性视网膜病变、外伤性黄斑病变。某市公安局据此评定其损伤程度为重伤二级。

犯罪嫌疑人不服上述鉴定意见，为正确审理此案，该市人民法院于次年6月26日委托本实验室对李某的损伤程度进行重新鉴定。

1.2 法医学检验

1.2.1 眼科常规检查

自诉：左眼视野中心存在类圆形灰暗区域。

检查所见：右眼远视力为1.5；左眼正前方视物不能，余光能分辨红绿色，视力为0.08。粗测视野：左眼视野中心区域存在视野暗区。右眼眼压1.7 kPa（13.1 mmHg），左眼眼压 1.6 kPa（11.9 mmHg）。双侧眼睑睁闭良好，未见异常。双眼球第一眼位正，眼球各方向运动到位。双眼角膜明，前房中深，KP、Tyndall征均为阴性。双眼瞳孔等大等圆，直接、间接对光反射存在，双眼晶状体清。小瞳下眼底检查：右眼视盘色正、界清，视网膜平伏，黄斑中心凹光反射存在；左眼视盘色正、界清，后极部条索状白色瘢痕形成，黄斑区色素紊乱、机化斑形成，中心凹光反射消失（图1）。

外院左眼静态视野检查（视野半径60°）：中心视野15°～20°内存在视野缺损，周围视野无明显异常（图2）。

1.2.2 视觉电生理检查

传统VEP检查，闪光视诱发电位（flash visual evoked potential，FVEP，Goggles眼罩刺激）示双眼1.9/s、3.9/s、5.9/s、10.9/s 4种频率均可引出NPN波形；右眼P2波峰时及振幅正常，左眼P2波峰时基本正常，振幅较右眼显著降低（图3）。图像翻转视诱发电位（pattern reversal visual evoked potential，PRVEP）示右眼空间频率阈值正常（7′），P100波峰时及振幅正常；左眼空间频率阈值明显降低（54′），P100波峰时尚可，振幅明显降低，27′空间频率呈切迹波形（图4）。

多焦视诱发电位（multifocal visual evoked potential，mfVEP）检查（视野半径 25°）：右眼mfVEP波描记阵列图中各刺激单元均能引出VEP波形，环组合反应图（同心环对应的视角依次为0°～2.62°、2.62°～5.92°、5.92°～10.52°、10.52°～16.09°、16.09°～24.99°）示mfVEP组合反应波振幅在黄斑中心凹处最大，沿周边随离心度增加逐渐降低（图5）；左眼mfVEP波描记阵列图中第一、二环（视野半径约6°）各刺激单元VEP波形分化不良，第三、四、五环刺激单元基本能引出VEP波形，环组合反应图示第一、二环未引出明确mfVEP组合反应波，第三、四、五环引出组合反应波（图6）。定量检测结果显示：右眼第一至五环组合反应波振幅分别为763、644、512、273及240nV；左眼第一至五环组合反应波振幅分别为0、0、339、235及222 nV。第三、四、五环组合反应波左右眼不对称系数分别为0.203、0.075和0.039。

1.3 鉴定意见

被鉴定人李某遭钝性外力击打致左眼钝挫伤、左眼视网膜下出血（累及黄斑区），现遗留左眼重度视力损害、中心视野约6°半径内视野绝对性缺损。根据《人体损伤程度鉴定标准》第5.4.3 c）条、第5.4.4 a）条之规定，其损伤程度属轻伤一级。

2 讨 论

2.1 中心视力和旁中心视力

视力，指人眼分辨物体表面两点之间最小距离（夹角）的能力。通常所说的视力是指“中心视力”，反映视网膜最敏锐部位——黄斑中心凹的功能。黄斑中心凹以外的视网膜部位对应的视力水平称为“旁中心视力”。离黄斑中心凹的视网膜部位越远，视锥细胞越少，视杆细胞越多，视力水平也越低。有学者[1]认为，黄斑中心凹视力为1.0，距离黄斑中心点2°（即旁中心部位）时，视网膜视力水平为0.4；距离黄斑中心点5°（即旁黄斑部位）时，视网膜视力水平只有0.1左右。

本例被鉴定人李某遭钝性外力击打致左眼钝挫伤、黄斑等处视网膜下出血明确，现遗留后极部条索状白色瘢痕形成，黄斑区色素紊乱、机化斑形成，其黄斑区结构受损，存在中心视力明显减退的损伤基础，此时，黄斑中心凹以外的健康视网膜作为新的固视点，“旁中心视力”替代“中心视力”在识别物体细节时发挥重要作用。

VEP是公认的具有可客观反映视觉传导通路功能的技术手段。李某左眼PRVEP空间频率阈值明显降低（54′），P100波峰时尚可，但振幅明显降低，提示其左眼视力减退客观存在。一般认为，能够引出完整PRVEP波形的受检眼，视力水平应该在0.1以上。然而，本实验室发现，对于黄斑区损伤，视觉电生理可能存在“高估”现象，与夏文涛等[2]的研究结果吻合，考虑与周边视网膜对视觉的补偿作用在实际视觉功能中可能尚不及在神经电生理检测中的补偿有关。本例左眼PRVEP检查结果与其左眼主观视力“正前方视物不能，余光能分辨红绿色，视力达0.08”相吻合，属重度视力损害水平。另外，有研究[3]结果表明，弱视眼不同离心度mfVEP波形的异常程度与弱视眼的视力呈负相关关系，其中0°、2.18°、4.11°离心度对应的相关系数分别为-0.488、-0.653和-0.618。本例左眼mfVEP环组合反应图示第一、二环（视野半径约6°）未引出明确的组合反应波，证实黄斑中心凹所代表的中心视力显著受损。

需要指出的是，《人体损伤程度鉴定标准》中的“视力障碍”条款，不能狭义地等同于中心视力。对眼底损伤累及黄斑者（如黄斑裂孔、黄斑出血等）进行视觉功能评估时，不能仅考虑中心视力，而是需结合中心视力、旁中心视力以及神经电生理检查结果综合评定。

2.2 中心视野和视力

视野，指眼球正视前方一固定目标，在维持眼球和头部不动的情况下，该眼所能看到的全部空间范围，其中，距注视点30°以内的视野范围称为中心视野。现行的视野检查属于心理物理学检查，很大程度上依赖被试者的理解和配合，反映其主观感觉，因此，视野检查应用于司法鉴定存在明显缺陷。王旭[4]在视神经损伤的视觉电生理学研究中发现，FVEP的异常程度与视野缺损程度具有良好的对应关系，对视野的客观评价进行了有益探索。mfVEP能分离提取不同刺激部位的局部VEP，提供视觉反应的空间信息，客观、准确地反映不同视野区域的视功能[5]，越来越多地被用于检测青光眼、视神经疾患、视交叉受压等引起的视野损害[6-8]。本实验室的前期研究[9]结果也表明，不论是视网膜病变、视神经损伤，还是高位视路损伤，mfVEP均能客观、准确地反映视野功能的改变。

本例视野粗测结果提示，左眼视野中心区域存在视野暗区。静态视野检查结果显示，左眼中心视野15°～20°内存在视野缺损，周围视野无明显异常。FVEP检查结果显示，左眼1.9/s、3.9/s、5.9/s、10.9/s 4种频率均可引出NPN波形，P2波振幅显著降低，提示其左眼视野缺损可能客观存在。mfVEP检查结果提示李某左眼具备一定的固视能力，进一步量化分析发现：（1）左眼mfVEP波描记阵列图中第一、二环（视野半径约6°）各刺激单元VEP波形分化不良，环组合反应图第一、二环未引出明确的组合反应波［本实验室既往研究[10]结果显示正常眼第一、二环组合反应波振幅分别为（562.06±220.37）、（500.39±198.21）nV］，表明左眼视野半径约6°内存在视野绝对性缺损。（2）左眼mfVEP波描记阵列图中第三环（对应视角5.92°～10.52°）各刺激单元基本能引出VEP波形，环组合反应图第三环亦能引出明确的组合反应波，振幅为339nV［正常眼对应数值为（403.53±153.66）nV[10]］；但是，经双眼不对称性分析，左右眼不对称系数达0.203，与正常眼不对称系数存在差异（本实验室正常眼第三环组合反应波不对称系数为0.008±0.156[11]），考虑该视野区域存在相对性缺损。（3）左眼mfVEP波描记阵列图中第四、五环（对应视角10.52°～24.99°）各刺激单元基本能引出VEP波形，环组合反应图第四、五环引出明确的组合反应波，振幅分别为235、222nV，处于正常眼参考值范围内[10]，左右眼不对称系数与正常眼[11]也无差异，表明视野半径10.5°以外视野正常。李某左眼mfVEP检查与其主述的左眼“视野中心类圆形灰暗区域”吻合，也能大致验证其左眼静态视野检查结果。

需要指出的是，本例视野损害属于中心视野缺损，目前国内尚无客观的中心视野缺损计量方法，鉴于中心视野很大程度上与中心视力的丧失密切相关，进行法医学鉴定时可根据视力的受损程度确定其相应的级别。本例mfVEP检查不仅是对双眼视野功能的客观呈现，而且从左眼“中心视野”的角度（视野半径6°内存在绝对性缺损）为左眼“0.08”的视力提供了支持性证据（如前所述，距离黄斑中心点5°时，视网膜视力水平只有0.1左右）。

视觉功能的客观评定是法医眼科学历来的重点和难点问题。本案例的价值在于：对后极部局灶性视网膜损伤，尤其是累及黄斑区（如黄斑出血、黄斑裂孔等）进行法医学鉴定时，mfVEP技术结合传统VEP，能更全面、准确地反映视觉功能，从而有利于从视力（黄斑区mfVEP反应与中心视力密切相关）、中心视野的角度整体评价视觉功能。