臀部刀刺伤后髂内动脉动静脉瘘法医学鉴定1例

（司法鉴定科学研究院 上海市法医学重点实验室 司法部司法鉴定重点实验室 上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海 200063）

1 案 例

1.1 简要案情和病史摘要

刘某，男，45岁，某年8月4日因“被人用刀刺伤双下肢、臀部致多处出血1 h”入院。查体见“双下肢及臀部共17处刀刺伤，出血活跃，长度为2～17cm，其中大部分创口位于右大腿及右侧臀部，患者因昏迷无法配合查体，双足背动脉未触及搏动”。入院后积极纠正休克治疗，完善相关检查后行全身多处刀刺伤清创缝合术，术中探查见“右大腿后内侧创口深达10cm，右腹股沟内侧创口深达8cm，右侧臀部中外侧创口深达5cm，右侧臀部外下侧创口深达8cm，右大腿上部近端外侧创口深达10cm，右侧臀部中上部外侧创口深达10 cm，右侧臀部中外侧创口深达10 cm，右侧臀部内侧创口深达8cm”。8月22日出院，诊断为：失血性休克，全身多处刀刺伤（双臀部、双下肢），双侧坐骨神经损伤？

同年8月22日—9月30日，刘某因“右下肢麻木伴活动障碍”再次住院，自诉受伤以来小便淋漓不尽，阴茎勃起功能障碍，右下肢肌力、感觉明显减退。入院后行右下肢创口清创、神经探查松解、负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）等治疗。其后因右下肢及会阴部疼痛不适多次就诊，予对症治疗。

伤后第2年3月27日，刘某因“臀部外伤后1年余，右下肢及会阴部肿痛、麻木”再次就诊，行双下肢计算机体层摄影血管造影（computer tomography angiography，CTA）检查发现，右侧骶前区及臀部髂内动静脉血管迂曲且均显影，提示髂内动脉分支动静脉瘘。5月22日行双下肢数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），见双侧髂总、髂外动脉，右侧股动脉、腘动脉管壁光滑，血流通畅，未见异常；右侧髂内动脉两处分支见可疑动静脉瘘，瘘管开口显示欠清。5月26日行盆腔肢体动静脉瘘栓塞+腔内修复术，术中释放可解脱带纤维毛弹簧圈栓塞系统以栓塞各瘘口。出院诊断：后天性动静脉瘘。

1.2 法医学检验

术后第3年行法医学检验。自诉被他人持长10cm余、宽4～5cm的刀刺伤。

查体：右侧臀部正中见16.4cm×1.2cm纵行条状皮肤瘢痕（图1），右侧臀部外侧自上向下分别见2.8cm、2.5cm、2.3cm纵行条状皮肤瘢痕（图2），右侧臀部内侧见6.4 cm纵行条状皮肤瘢痕。骨盆后方骶部两侧见片状皮肤瘢痕区，背部见取皮区瘢痕。

1.3 阅片所见

损伤当年8月5日骨盆计算机体层摄影（computerized tomography，CT）三维重建（图3）及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）示：骶4～5椎体右侧骨折，边缘锐利，尾骨骨折；右侧臀大肌、臀中肌、闭孔内肌、梨状肌不同程度损伤，右侧臀部皮下软组织肿胀；臀大肌与臀中肌积血、积液；右侧股内侧肌损伤积血、积液；盆腔积血；盆腔积液。

伤后第2年3月27日双下肢CTA（图4A）示：右侧骶前区及臀部髂内动静脉血管迂曲且均显影，提示动静脉瘘。5月22日双下肢DSA（图4B）示：瘘管开口显示欠清，右侧髂内动脉两处分支见动静脉瘘。5月26日双下肢DSA（图4C）示：动静脉瘘栓塞，腔内修复术后。12月15日下肢DSA示：右侧臀部血供较左侧略少，原外伤性动静脉瘘栓塞效果良好，一骨盆支仍与盆腔静脉构成动静脉瘘，流量较小。

图2 右侧臀部外侧皮肤瘢痕Fig.2 Skin scar on the lateral of right hip

图3 损伤当年8月5日骨盆CT三维重建Fig.3 Three-dimensional reconstruction of pelvis by CT on August 5 of injury year

图4 伤后第2年双下肢血管造影结果Fig.4 Angiographic results of both lower limbs in the second year after injury

1.4 鉴定意见

根据刘某刀刺伤的部位（右侧臀部）、深度（探查深达10cm）、影像学阅片所见（合并骶骨右侧骨折），结合其动静脉瘘的部位（右侧髂内动脉分支邻近骨折部位），综合分析认为本次外伤可以形成上述动静脉瘘，但由于髂内动脉分支动静脉瘘症状相对隐秘，而本次外伤较重且伴有神经损伤，导致动静脉瘘没有被及时诊断。其后天性动静脉瘘与外伤之间可以存在直接因果关系。

2 讨 论

2.1 关于动静脉瘘

动静脉瘘是由于动脉的血液经孔道流入伴行的静脉，造成瘘的局部血管病变和瘘局部、周围循环以及全身系统的血流动力学变化。按照发病原因分为先天性和后天性，后天性动静脉瘘主要由外伤引起，包括贯通伤、挤压伤（如各种穿刺伤，枪伤、钢铁和玻璃碎片飞击伤等），其中穿通伤是导致后天性动静脉瘘的主要原因[1]。急性后天性动静脉瘘的临床表现可在受伤后立即出现，或者是在动静脉交通处填塞血块溶解后出现，在损伤局部有血肿，绝大多数有震颤和杂音。慢性动静脉瘘患者的临床表现主要为患侧肢体肿胀、麻木、疼痛、乏力。

静脉压及静脉血氧含量测定、彩色多普勒超声检查、动脉造影或DSA、CTA等有助于诊断该疾病。DSA对血管性病变的诊断有其独特优势，一直被认为是诊断血管性病变的“金标准”[2]。随着CT技术及后处理软件的发展，CTA在血管性病变的诊断中发挥了越来越重要的作用，CT三维重建能较准确地显示动脉、瘘口及其与周围组织器官的关系。此外，彩色多普勒超声以其方便、实时性和价格优势，在动脉瘘诊断中有较广泛的应用价值。

2.2 骶骨与髂内动脉的解剖关系

髂内动脉长约4cm，于骶髂关节前方由髂总动脉分出后，斜向内下进入盆腔。其前外侧有输尿管越过，后方邻近腰骶干，髂内静脉和闭孔神经行于其内侧。髂内动脉主干行至坐骨大孔上缘处一般分为前、后两干，前干分支多至器官，后干分支多至盆壁。髂动静脉瘘是指髂动、静脉之间形成异常通道，是较为少见的血管疾病，多为后天获得，外伤是常见因素[3]。从解剖结构上看，髂内动脉分支与骶骨相邻，就本例而言，右侧臀部刀刺伤合并骶骨右侧骨折，其骨折部位与髂内动脉分支血管损伤部位吻合。

2.3 动静脉瘘的法医学鉴定

后天性动静脉瘘在法医学鉴定中较为少见，临床上也极容易漏诊或延误诊断。一般贯通伤外口很小，因邻近的肌肉和软组织阻止了大量出血，在局部软组织内形成血肿，血肿机化后形成动静脉瘘的囊壁。急性动静脉瘘患者常有严重多发性创伤或肢体多处贯通伤，查体时，往往由于注意力集中在骨骼和软组织严重损伤部位，动静脉瘘的诊断和处理常被延误。慢性动静脉瘘由于症状容易被神经损伤所掩盖，加之对该病认识不足，往往存在漏诊或误诊[4]。当一侧肢体肿胀，静脉曲张和静脉瓣膜功能不全，肢体局部皮肤温度较对侧高，受伤部位有瘢痕、杂音和震颤时，应考虑动静脉瘘的诊断。

法医学鉴定中，首先需要通过影像学方法确定动静脉瘘的发生部位，重点关注其与邻近组织的关系；其次，通过仔细审阅伤后的病史材料，了解外伤的部位、程度及伤后的临床表现，重点关注手术探查记录、附近骨性结构损伤等；最后，根据法医学伤病关系理论，判断损伤与动静脉瘘之间的因果关系。

本例根据病历记载，刘某右侧臀部多处刀刺伤明确，手术探查发现多处深达10cm，出血活跃，存在内部血管损伤的可能；MRI显示右侧臀大肌、臀中肌、闭孔内肌、梨状肌不同程度损伤，右侧臀部皮下软组织肿胀，臀大肌与臀中肌积血、积液，右侧股内侧肌损伤积血、积液，盆腔积血；CT显示骶4～5椎体右侧骨折，边缘锐利，符合锐器损伤特点；DSA及CTA均显示右侧髂内动脉两处分支动静脉瘘。根据刘某刀刺伤的部位、深度、影像学阅片所见，结合其动静脉瘘的部位，综合分析认为本次外伤与上述动静脉瘘部位吻合，时间上存在连续性，但由于髂内动脉分支动静脉瘘症状相对隐秘，而本次外伤较重且伴有神经损伤，其下肢及会阴部肿痛、麻木症状被掩盖，导致动静脉瘘没有被及时诊断，其后天性髂内动脉动静脉瘘与臀部刀刺伤之间可以存在直接因果关系。