围产期心肌病误诊肺结核并发脑梗死医疗损害1例

（山东浩正司法鉴定中心，山东 枣庄 277100）

1 案 例

1.1 简要案情

某女，28岁，某年2月24日因“咳嗽、咳痰、胸闷2个月余”入住某市肺科医院治疗，被诊断为双侧结核性胸膜炎，其2个月前曾剖宫产一男婴。3月11日08：00，该女突然出现意识丧失、烦躁、口吐白沫，检查见其右侧肢体僵硬，肌张力增强，于当日转入某大学第一附属医院，诊断为急性左侧脑梗死、围产期心肌病等。7月17日出院时遗留右侧肢体运动欠灵活，协调障碍。患者及家属认为肺科医院存在医疗过错行为并导致目前的不良后果，诉至当地人民法院要求赔偿。

1.2 病史摘要

某年2月24日，患者“因咳嗽、咳痰、胸闷2个月余”入住某肺科医院治疗，诊断为“双侧结核性胸膜炎，剖宫产术后”。2月23日（某中医院）胸部X线片示：右肺及左肺下叶可见斑片状、条索状密度增高影，边缘模糊，双侧胸腔可见大量积液，气管居中，心影大小正常。心脏超声示心脏增大。予异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福平针四联药物抗结核治疗。2月25日09：30胸部彩超示：右侧胸腔积液深约96 mm，左侧胸腔积液深约60mm，胸腔穿刺抽出黄色浑浊液体约600mL。2月26日痰培养+药敏+菌型鉴定未见抗酸杆菌生长。2月27日胸腔积液结核分枝杆菌涂片阴性；胸腔积液常规检查提示，黄色液体，微混，李凡他试验阳性，胸腔积液比重1.018，白细胞计数180×106/L（正常参考值0～500×106/L），以淋巴细胞为主；胸腔积液脱落细胞学检查未发现癌细胞。2月27日、28日结核菌素试验结果均为阴性。2月28日胸腔积液结核分枝杆菌脱氧核糖核酸检测结果为0 U/mL。3月3日10：00抽出黄色浑浊胸腔积液约900mL。3月5日10：00抽出黄色浑浊胸腔积液约780mL。3次共抽出黄色液体约2 280 mL。3月11日08：00，患者突然出现意识丧失、烦躁、口吐白沫，11：00患者神志仍未恢复，烦躁不安、右侧肢体僵硬，双侧瞳孔等大等圆（直径3～4mm），对光反射迟钝，颈软，无抵抗，右下肢肌力增强。于当日12：14转入某大学第一附属医院，出院诊断为“急性左侧脑梗死，结核性胸膜炎？颅内血管狭窄？心功能不全，肝功能不全，低蛋白血症，胸腔积液待查”。

同年3月11日患者因“言语不能、右侧肢体无力5 h”入住某大学第一附属医院神经内科。急诊头颅CT示：未见明显异常。查体：血压17.3/12.0kPa（130/90mmHg）；神志清晰，精神差，混合性失语，智能无法检测；两侧额纹对称，右侧鼻唇沟稍浅，伸舌不能；右侧肢体肌力1级，余肌力正常，右侧肢体肌张力下降，双侧腱反射对称，右下肢巴宾斯基征阳性，共济运动正常，脑膜刺激征阴性。拟诊：急性左侧脑梗死。给予脱水、降颅压、神经营养、营养支持等综合治疗。临床考虑围产期心肌病并发脑梗死等诊断，予以心肌营养、强心、利尿等治疗，病情相对稳定。3月24日检查结果显示：凝血酶原时间14.5s（正常参考值9～13s），国际标准化比值1.29（正常参考值0.70～1.27），活化部分凝血酶原时间35.50 s（正常参考值23～40 s），纤维蛋白原2.13g/L（正常参考值2～4g/L），凝血酶时间17.60s（正常参考值14～21s），D-二聚体0.30mg/L（正常参考值0～0.55 mg/L）。4月2日头颅CT示：左侧基底节区及额颞顶枕叶高密度影，考虑梗死后出血。经过3个月的综合康复治疗，患者病情稳定后于7月17日出院。出院时情况：患者右上肢肌张力有所降低，肌力明显增强，能够独立行走，肢体平衡性和关节灵活性明显改善，但右上肢运动欠灵活，行走时右下肢运动不协调。出院诊断：脑梗死恢复期，围产期心肌病，心功能不全，低蛋白血症，继发性癫痫。

1.3 法医学鉴定

体格检查：发病后第4年3月23日，步入检查室，言语欠流利。双肺呼吸音清，心界不大，心率67次/min，无杂音；右侧肢体运动不协调，右手大、小鱼际肌萎缩，右足内翻肌张力增高，右上肢肌力2+级，右下肢肌力4级。

1.4 鉴定意见

某肺科医院对被鉴定人实施的医疗行为存在一定的过错，该过错与患者的损害后果（右侧肢体运动障碍）之间存在一定的因果关系，系次要原因，过错参与程度拟为20%～40%。

2 讨 论

2.1 关于围产期心肌病

围产期心肌病是指发生在妊娠最后1个月到分娩后5个月内，以心肌病变为基本特点，且不符合其他已知诊断的特发性心力衰竭[1]，全世界妊娠妇女中围产期心肌病总体发病率约1/2000[2]，高龄、多产、多胎及有妊娠中毒史的产妇发病率较高[3]。围产期心肌病的病因及发病机制目前尚不清楚，主要是多种因素作用的结果，较为明确的病因包括病毒感染、内分泌紊乱、遗传、年龄偏大、肥胖、多胎妊娠、妊娠高血压、贫血、酗酒等。临床表现[4]为：（1）心脏扩大，以左心室扩大为主；（2）心力衰竭，表现为进行性加重的劳力性呼吸困难和体循环淤血体征；（3）心律失常，各种类型心律失常均有，以室性早搏和心房颤动最多见；（4）栓塞，脑、肺、肾动脉栓塞最常见。王孝英等[5]报道围产期心肌病影像学表现为心脏增大占90%，肺淤血占98%，伴胸腔积液占50%。贺美丽[6]报道30例围产期心肌病患者，并发胸腔积液、心包积液12例，占40%，进而说明围产期心肌病并发胸腔积液较为常见。临床上易将围产期心肌病误诊为扩张型心肌病、心肌炎，合并肺淤血、胸腔积液时易误诊为肺结核及结核性胸膜炎。临床诊治不及时可能延缓疾病康复，少数可能并发脑、肺等重要器官梗死，严重威胁患者生命，因此，积极正确的诊治十分重要。本例临床上行3次胸腔穿刺共抽出黄色液体约2280mL，说明胸腔积液量较大，分析其与心力衰竭有关，心力衰竭时胸腔积液双侧更多见。

2.2 关于诊疗和说明义务

2.2.1 注意义务

首先，医务人员对该患者疾病发生的特殊时期（围产期）及辅助检查结果（心脏超声示心脏增大）未引起足够的注意，未对心力衰竭行进一步检查和会诊。其次，患者在住院期间出现神经系统症状和体征时未及时行颅脑相关检查。最后，患者在住院诊疗过程中结核诊断依据不充分的情况下使用抗结核分枝杆菌药物等。

2.2.2 肺结核诊断的排除

肺结核的诊断是以病原学（包括细菌学、分子生物学）检查为主，结合流行病史、临床表现、胸部影像、相关的辅助检查及鉴别诊断等，综合分析作出的诊断，但主要是以病原学、病理学检查结果作为确诊依据[7]。本例细菌学检查示结核分枝杆菌培养阴性，分子生物学检查胸腔积液中结核分枝杆菌脱氧核糖核酸结果为0 U/mL，2次结核菌素试验阴性，故本例患者在肺科医院行结核方面的检查较为全面，基本可以排除结核。

2.2.3 围产期心肌病误诊误治

患者系青年女性，行剖宫产术后2个月余，产后逐渐出现咳嗽、咳痰、胸闷症状。院前检查发现有胸腔积液并进行性增多，入院后心脏超声检查提示心脏增大、心功能下降。对于在围产期出现的心脏扩大、心力衰竭，首先应考虑围产期心肌病。而该例患者住院病历中未提及围产期心肌病，治疗方案以抗结核治疗为主，存在误诊误治。围产期心肌病患者发生外周血管栓塞、肺栓塞、心室血栓、脑梗死、冠状动脉内血栓等风险增高[8]，若合并心律失常则发生栓塞性疾病的概率会更高，综合评估该患者需要抗凝治疗，降低血栓栓塞的发生，而某肺科医院未采取该项治疗措施，致患者后续出现脑梗死。

2.2.4 脑梗死及其后遗症诊治不足

围产期心肌病虽然少见，但心力衰竭的临床表现却较常见，合并脑梗死国内也有报道[9]。本例患者突然出现意识障碍、烦躁、口吐白沫、双侧瞳孔不等大等，医方未及时行颅脑相关检查，在一定程度上延误了诊断及治疗。

综上所述，医方将围产期心肌病误诊为肺结核，影响了后续治疗。虽然围产期心肌病在临床上不属于常见病，但对于围产期出现心脏扩大及心力衰竭的患者应考虑到该病。患者发病后医方未能采取积极有效的检查及治疗，说明医方对心力衰竭的诊断及治疗缺乏必要的注意义务。另外，患者突然出现意识障碍、双侧瞳孔不等大等情况，医方未能尽快明确颅内病变性质，延误了诊断及治疗，故认为医方的医疗行为存在一定过错。