主动脉夹层压迫冠状动脉致猝死1例

（赣南医学院法医学教研室，江西 赣州 341000）

1 案 例

1.1 简要案情

某男，40岁，某日下午16：00许出现咽喉疼痛等不适，至当地卫生院就诊，予服用药物（具体用药不详），症状无好转，于18：00送至上级医院，经救治无效，于18：55宣布死亡。

1.2 尸体检验

中年男性尸体，尸斑呈暗红色，位于尸体背面未受压处。口唇黏膜发绀，头、面部皮肤未见损伤，硬脑膜外、硬脑膜下未见异常，蛛网膜下腔未见异常，大脑、小脑、脑干未见炎症、出血及占位病变，脑组织淤血、水肿。颈、项部皮肤未见损伤，颈前肌肉未见出血，舌骨、甲状软骨及环状软骨未见骨折，喉腔、气管腔及支气管腔内未见异物。胸壁皮肤、皮下组织未见损伤，胸骨、双侧肋骨未见骨折，胸腔未见积液，胸部诸器官未见损伤，双肺淤血、水肿。腹腔未见积液，腹腔内诸器官淤血、水肿。死者胃内见少量糊状食糜，未闻及明显异味。四肢皮肤未见损伤，四肢诸骨未触及骨折，双手指甲床发绀。

心脏检查：心脏质量425.0g，心肌质软，左心室壁厚1.4cm，右心室壁厚0.3cm，心脏各瓣膜周径为二尖瓣10.5 cm、三尖瓣11.5 cm、主动脉瓣8.0 cm、肺动脉瓣9.0 cm。主动脉起始段呈扩张状，距主动脉瓣约1.5 cm处内膜面见不规则破裂口，中膜分离形成夹层，夹层内见血凝块，夹层分离延至心脏外膜，包绕左、右冠状动脉（图1）。

组织病理学检验：主动脉起始段局部中膜分离、腔隙形成伴积血，中膜变性、结构不清；左、右冠状动脉起始段和中段血管周围见血凝块包绕，血凝块挤压冠状动脉（图2），冠状动脉管壁未见粥样硬化病变；心肌纤维粗细不均，部分区域心肌呈凝固样坏死、灶性溶解，心肌细胞染色不均，部分心肌细胞嗜伊红染色增强，间质纤维成分增多。

图1 心脏大体所见Fig.1 Gross anatomy of cardioid

图2 冠状动脉周围血块包绕（HE×10）Fig.2 The coronary artery surrounded by hematoma（HE×10）

毒（药）物检验：提取死者的胃内容物进行检验，未检出常见毒（药）物成分。

法医病理学诊断：主动脉夹层，夹层内血肿压迫冠状动脉；急性肺淤血、水肿；多器官淤血。

1.3 鉴定意见

死者的死亡原因符合主动脉起始段夹层形成、夹层内血肿压迫双侧冠状动脉致急性心力衰竭死亡。

2 讨 论

主动脉夹层是引起猝死的一种常见心血管系统疾病，其基本的病理改变是主动脉中膜层的变性、坏死、弹力纤维断裂，基质有黏液样变和囊肿在中膜逐渐向周围延伸，形成动脉分离，血液进入中层形成假腔、血肿[1]。主动脉夹层致猝死的案例在法医学实践中较为常见，多因夹层外膜破裂造成心脏压塞致人死亡[2]。主动脉夹层外膜未破裂而致猝死的案例偶见报道。王翠花等[3]报道的主动脉夹层压迫冠状动脉致猝死案例中，动脉夹层位于中膜与外膜之间，外膜完整未发生破裂，但动脉夹层压迫了左冠状动脉的主干，因而引起患者急性心力衰竭死亡。李华等[4]报道了1例因主动脉夹层内血肿阻塞右冠状动脉，致急性心力衰竭死亡。本例对死者的尸体检验、组织病理学检验以及毒（药）物检验均未见机械性损伤、机械性窒息致死的痕迹，未见常见毒（药）物中毒的证据，亦未发现喉头水肿、体内器官嗜酸性粒细胞增多等典型过敏的征象。死者主动脉起始段夹层形成，夹层分离延至心脏的外膜，包绕左、右冠状动脉，上述夹层内血肿可压迫双侧冠状动脉致急性心力衰竭。死者尸斑呈暗红色，口唇黏膜发绀，双手指甲床发绀，出现急性肺淤血、水肿以及多器官淤血等改变，符合急性心力衰竭的一般病理学表现，故其死亡原因符合主动脉夹层内血肿包绕、压迫双侧冠状动脉致急性心力衰竭。

本例死者与文献中死者所共有的病理学特点为主动脉夹层形成且动脉夹层外膜未破，该类猝死案例在法医学鉴定实践中并不常见，在尸体检验过程中若未发现心脏压塞或大出血的情况，则应仔细检查主动脉夹层及冠状动脉各分支受压的情况，并排除其他暴力因素和可能致死的器质性疾病，若死者生前涉及用药，应考虑药物与其死亡是否存在关系，通过上述全面的检查，一般不难对死因作出判断。