交通事故致自体肾移植伤残鉴定1例探讨

沈志强 ，张录顺

（1.广东中鼎司法鉴定中心，广东 湛江 524022；2.成都医学院，四川 成都 610500；3.四川旭日司法鉴定中心，四川 成都 610017）

道路交通事故致泌尿系统损伤评残在法医临床学鉴定中相对少见，争议也较少。但笔者在工作中遇到1例交通事故致输尿管断裂，经自体肾移植及术后对症支持治疗后进行残疾等级评定的案例。由于不同鉴定机构出具的鉴定意见不同，从而引起较大争议。现笔者将该案例报道如下，供大家探讨。

1 案 例

1.1 简要案情

杜某，男，14岁，2017年7月31日因车祸受伤。伤后经多家医院诊治，行“膀胱镜检查+左侧输尿管插管造影+左侧肾周粘连分离+左侧肾周尿性囊肿切除+左肾自体移植+左肾破裂修补+左肾固定术”等治疗。2018年8月，某鉴定机构鉴定为人体损伤五级残疾。2019年2月，某大学司法鉴定中心重新鉴定为七级残疾。但被告认为引用评残条款不当，残疾等级应该评为八级。

1.2 病史摘要

2017年7月31日，杜某因“车祸致左下肢疼痛、畸形伴胸腹部疼痛7h余”入住某市第二医院。专科检查：神志清；左侧胸廓挤压征阳性；腹平软，无压痛及反跳痛，未及包块；左大腿外伤致短缩畸形，左大腿水平的后部肌群和肌腱损伤，膝反射正常，双侧巴宾斯基征阴性。诊治经过：入院后急诊行左大腿清创负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）术止血，术后转ICU。经住院治疗2d后转某大学附属第一医院治疗。出院诊断：左侧骨盆骨折，左侧股骨骨折，左大腿水平的后部肌群和肌腱损伤等。

某大学附属第一医院住院病历记载：择期行“左侧股骨干骨折切开复位内固定+清创VSD术”，术后行对症支持治疗后出院。出院诊断：多发伤，左侧股骨骨折，右侧耻骨骨折，骨盆骨折，左侧胸腔闭式引流术后。

患者于同年8月29日入住某大学附属儿童医院。9月19日查胸腹部CT示：左侧包裹性液气胸，与前片（9月1日）比较有所吸收，左侧肺气肿，右肺下叶背侧病灶与前片相仿；左肾增大伴左侧肾积水，左侧肾周包裹性积液，积液与左侧输尿管关系密切，左侧肾周脂肪及肾筋膜增厚；左侧胸腹壁软组织肿胀。9月21日静脉肾盂造影示：左侧肾盂、肾盏扩张积水，左侧输尿管未见显影。9月21日B超示：左肾积水，左侧肾周积液（似与输尿管相通）。9月27日尿肌酐913μmol/L。患者有尿外渗、输尿管损伤及肾积水，具备手术指征，于11月2日行“膀胱镜检查+左侧输尿管插管造影+左侧肾周粘连分离+左侧肾周尿性囊肿切除+左肾自体移植+左肾破裂修补+左肾固定术”等治疗，术中造影检查提示左侧输尿管断裂，远端断裂处闭锁，未见造影剂外溢，远端断裂口位于腰3中段水平（左侧肾门位于胸12水平），左侧肾周粘连明显，下极尿性囊肿形成。术中切除下极尿性囊肿，离断肾动静脉，取出左肾。专用灌洗液冲洗后，将左肾动脉与左髂内动脉端端吻合，左肾静脉与髂外静脉端侧吻合，大口斜面吻合肾盂输尿管，放置F5双J管，肾窝引流、盆腔引流各1条。术后行抗感染、止血等治疗。出院诊断：左侧输尿管破裂等。出院时患者一般情况良好，无胸闷、气急，无尿频、尿急，无排尿困难，腹部切口愈合良好。

2017年12月12日，患者再次入住某大学附属儿童医院行“膀胱镜下双J管拔除术”，术后予以碳酸氢钠碱化尿液。12月14日复查静脉肾盂造影示：左侧自体肾移植术后改变，左肾位于左侧盆腔内，左侧肾盂、肾盏明显扩张，左肾体积增大，左侧输尿管残端上段形态略扭曲（图1）。

2018年5月某大学附属第一医院发射计算机断层显像（emission computed tomography，ECT）示：左髂窝自体移植肾血流灌注、浓聚功能正常，排泄功能降低，肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）正常；右肾血流灌注、浓聚、排泄功能及GFR均正常。

2018年5月某大学附属第一医院肾磁共振（magnetic resonance，MR）平扫+弥散加权成像示：左侧自体肾移植术后，左肾位于左髂窝内，皮髓清晰，肾盂、肾盏未见扩大（图2）。

图2 2018年5月肾MR图像Fig.2 MR image of kidney in May，2018

2018年8月某大学医学院附属第一医院肾功能检查示：肾小球滤过率154.87mL/min，肌酐49μmol/L。

2019年2月某大学医学院附属第一医院肾MR平扫+弥散加权成像示：左侧自体肾移植术后，左肾位于左髂窝内，皮髓清晰，肾盂、肾盏未见扩大，左肾形态与前片（2018年5月）相仿。

2 讨 论

肾移植因其供肾来源不同分为自体肾移植、同种异体肾移植和异种肾移植。自体肾移植是将患者因其他原因（如肾动脉瘤、输尿管断裂等）导致不能原位保留而自身没有病变的肾或仍具有功能的肾，经手术摘除、离体灌洗处理后再移植回体内的过程。而临床上所称的肾移植一般是同种异体肾移植，适用于各种原因导致的终末期肾病，是肾替代疗法之一，已经成为治疗尿毒症最有效的手段[1]。因目前临床实践中没有异种肾移植，故本文仅对自体肾移植和异体肾移植作简要分析。自体肾移植和异体肾移植在治疗的方法和结果上有以下不同之处：（1）肾功能不同。自体肾移植的肾功能正常或基本正常，而异体肾移植的肾功能大部分丧失。（2）肾来源途径不同。自体肾移植的肾来自患者自身，而异体肾移植的供体肾通常来自受体亲属或脑死亡患者的器官捐献。（3）适应证不同。自体肾移植的适应证包括输尿管断裂、肾动脉瘤、肾动脉狭窄、输尿管肿瘤等，异体肾移植的适应证主要是各种病因导致的肾功能衰竭、终末期肾病。（4）治疗目的不同。自体肾移植的目的是保留自身的肾，使其继续发挥功能，患者通常无血液透析、腹膜透析治疗史。而异体肾移植的患者因自身肾功能衰竭，如果不行肾移植，必须行血液透析、腹膜透析等肾替代疗法才能维持生命，故其治疗目的是替代自身的病变肾，是治疗终末期肾病综合效果最理想的方法。（5）术后结局不同。自体肾移植成功率高、并发症少，且术后不需要行排异治疗。而异体肾移植术后易并发肺部感染、肝功能损害、癌症等[2]，需长期使用糖皮质激素及免疫抑制剂预防排斥反应。

本例鉴定的最主要争议在于自体肾移植是否符合《人体损伤致残程度分级》（以下简称《分级》）中肾移植条款评定为五级残疾，如果不符合，该如何评定残疾等级。关于此争议，有以下几种观点：

（1）患者构成五级残疾。《分级》第5.5.4 3）条规定“肾移植术后，肾功能基本正常”。因《分级》和适用指南[3]均没有对自体肾移植还是异体肾移植作出明确区分，故依据《分级》条款的字面描述可以出具五级残疾的鉴定意见。

（2）患者构成七级残疾。自体肾移植和异体肾移植的器官来源、治疗目的和结果不同，自体肾移植可依据《分级》附则第6.5条“移植、再植或者再造成活组织器官的损伤应根据实际后遗功能障碍程度参照相应分级条款进行致残程度等级鉴定”，比照《分级》第5.7.4 2）条“一侧肾切除术后”及第5.7.5 3）条“原位肠代膀胱术后”评定为七级残疾。

（3）患者构成八级残疾。患者左侧输尿管断裂、远端闭锁后，导致输尿管无法原位缝合，故采用自体肾移植术，将左肾移植到左侧髂窝内，再行肾盂输尿管吻合。可见本例治疗的目的是解决输尿管断裂问题，并非肾功能障碍问题。因此，应比照《分级》第5.8.5 1）条“输尿管损伤行代替术或者改道术后”评定为八级残疾。

（4）患者构成九级残疾。患者右肾完好，左肾破裂行修补术，又行自体肾移植术，术后左肾功能基本正常。故对比《分级》第5.8.4 8）条“肾功能轻度下降”和第5.10.5 1）条“肾、输尿管或者膀胱修补术后”，患者肾损伤的残疾等级应介于十级和八级之间较合理，可比照第5.9.4 4）条“一侧肾部分切除术后”评定为九级残疾。

对于以上4种观点，笔者认为，第一种观点违背了《分级》的鉴定原则和残疾等级划分原则。《分级》第5.7.4 2）条规定一侧肾切除术后评定为七级残疾，而本例患者一侧肾完好，伤侧肾未被切除，仍留在体内且功能基本正常。因此，根据《分级》总则第4.1条和第4.5条，其损害后果好于一侧肾切除，故残疾等级不应高于七级。同理，第二种观点虽然考虑了自体肾移植和异体肾移植治疗的不同目的和结果，但在左肾自体移植术后其肾功能基本正常的情况下，仍比照肾切除定级，显然缺乏合理性。同时，第二种观点还比照《分级》第5.7.5 3）条“原位肠代膀胱术后”评残，属原则性错误。肾和膀胱分属不同条目，肾功能和膀胱功能完全不同，残情不具有可比性，不符合就近原则。对于第三种和第四种观点，笔者认为应综合分析，更能得出客观公正的鉴定意见。首先，本例患者存在左侧肾破裂、左侧输尿管断裂两处不同部位和性质的损伤。其次，从治疗方式上看，单纯肾破裂行修补术或切除术即可，而输尿管断裂一般行吻合术。但本例患者由于伤后3个月左右才手术，其远端断裂处已经闭锁，故无法行原位断端吻合。因此，采用自体肾移植的方法，将左肾下移至髂窝，再行输尿管肾盂吻合，这样既解决了输尿管长度不够的问题，又保留了肾功能。对于输尿管长距离的缺损性损伤，传统的治疗方式是肠代输尿管术，即在输尿管两断端间置入一段回肠，此术式虽然可避免切断左肾动静脉，但由于输尿管部分由回肠袢替代，术后极易引起酸碱失衡和电解质紊乱，易发生逆行感染、尿路梗阻及膀胱反流等并发症[4]。而自体肾移植术虽术式创伤大，但可以避免损伤正常的消化道[5]，故本例医方采用自体肾移植术更有利于患者的恢复。从残疾鉴定角度看，两种术式均解决了输尿管断裂闭锁后长度不够的问题。因此，本例患者左侧输尿管断裂，行自体肾移植，应比照《分级》第5.8.5 1）条“输尿管损伤行代替术或者改道术后”评定为八级残疾，而左肾破裂修补，则依照第5.10.5 1）条评定为十级残疾更为合理。

综上，自体肾移植明显有别于肾功能衰竭后的异体肾移植。临床上肾动脉疾病、肾肿瘤、输尿管损伤等[6]均可行自体肾移植，其目的并非解决原发性肾功能衰竭。虽然《分级》未将自体肾移植评残单独列出，但在法医临床学实践中需要明确区分肾移植是否为肾功能衰竭所致。若肾功能衰竭行异体肾移植术治疗后肾功能基本正常，则符合第5.5.4 3）条评残规定，而输尿管损伤后因手术术式需要行自体肾移植，则符合第5.8.5 1）条的条款规定。