探讨自动乳腺全容积扫查与常规超声对肉芽肿性乳腺炎诊断的临床应用价值

宁浩杰，韦德湛，陈洁莹，周志升，成宇璐，程 超，罗 慧

（佛山市妇幼保健院B 超室，广东 佛山 528000）

肉芽肿性乳腺炎 （Granulomatous mastitis，GM）是一种良性乳腺炎性瘤样变，其病理学检查可见病灶呈小叶状，伴有非细菌性感染、非干酪样坏死，并出现新生肉芽肿[1]。GM 的总体发病率低，临床上较为少见，以散发为主，但是统计研究发现近年来该病的发病人数有增加趋势[2]。GM 起病时间短，进展快，病变累及范围广，但因该病的总体发病率较低，且临床医师对此病的认识不足，使得临床诊断该疾病的准确率较低，易出现误诊，延误临床治疗时机，影响患者预后[3]。随着临床诊断技术的不断发展，乳腺超声的分辨率不断提高，且操作简单、无创，可以反复检查，在GM 的诊断中被广泛应用，但超声检查结果存在较大主观依赖性，使得结果准确率不高[4]。自动乳腺全容积扫查 （Automatic breast volume scan，ABVS）是一项新的检查技术，可对乳腺进行自动扫描，将所得数据进行三维重建，进而能够对病灶进行多角度观察，对提高GM 诊断的准确率具有重要意义[5]。目前关于ABVS 与常规超声在GM 诊断中对比分析的报道较少，因此，本文将探讨ABVS 与常规超声对GM 诊断的临床应用价值，为临床医师诊断GM 提供准确的影像证据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究经过我院道德伦理委员会批准，并经患者及家属同意。纳入标准：①经病理学检查确诊为GM；②患者均入院治疗，行常规超声及ABVS 检查；③同意入组配合研究者。排除标准：①临床病例及检查资料不完整者；②拒绝检查或自动退出者。依据纳入排除标准，选取2016 年1 月—2017 年12 月在我院治疗的32 例GM 患者作为研究对象，均为女性患者，年龄18～48 岁，平均（33.24±2.87）岁。患者均因触及乳腺肿块而就诊，其中伴局部皮肤红肿4 例，局部疼痛26 例，皮肤破溃10 例，乳头溢脓2 例。发病后患者均接受激素治疗，穿刺排脓18 例，手术切除病灶6 例。

1.2 方法

1.2.1 常规超声检查

采用飞利浦EPIQ5 型超声诊断仪进行检查，探头L12-3，频率为7～10 MHz；患者充分暴露双侧乳房，取仰卧位及侧卧位，超声探头涂抹耦合剂后直接接触乳腺，以乳腺为中心，成扇面状连续扫查；对可疑病变部位进行重点观察，包括乳腺肿块声像图特征及肿块内部、周边血流情况。

1.2.2 ABVS 检查

采用Siemens Acuson S2000 ABVS 系统进行检查，探头14L5BV，频率5～14 MHz；患者充分暴露双侧乳房，取仰卧位及侧卧位，探头涂抹耦合剂，采用直接接触法，对双侧乳房进行前后位、外侧位、内侧位扫查，获取横断面、纵断面、冠状面进行检查；从3 个平面确定病灶位置，距体表距离，距乳头距离，病灶的大小、形态、边界、内部回声，有无“汇聚征”，边缘有无成角、分叶，病灶长轴方向与皮肤角度，周围软组织回声改变；用二维超声探头对肿块进行补充扫查，获取肿块动态图像及血流信号Adler 分级。

1.3 观察指标

1.3.1 病理学检查结果

病理学检查结果，包括GM 的类型、部位。

1.3.2 GM肿物

比较两种检查方法对不同大小（d＜3 mm、3 mm≤d＜7 mm、d≥7 mm）GM 肿物的检查情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0 软件包进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，采用t 检验比较差异，计数资料采用（n（%））表示，采用χ2检验比较差异，当P＜0.05 时，差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 病理检查结果

32 例病灶经病理学检查证实为GM（图1），其中8例为实块型（1 例合并较大脓腔形成（59 mm×30 mm）），22 例为管样型（均为多灶性肿块，其中4 例为实块并管样型），2 例为弥漫型（合并乳头溢脓）。32 例患者主病灶均位于乳晕区以外，其中18 例位于内象限，其余14 例均位于外象限。

2.2 两种检查方法对不同部位病灶的检出结果

32 例病灶常规超声检查内象限检出率为31.25%（10/32），外象限检出率为31.25%（10/32）；ABVS 检查内象限检出率为56.25%（18/32），外象限检出率为37.5%（12/32），对于不同部位GM，ABVS检查结果优于常规超声检查（P＜0.05）。ABVS 漏检2例为外上象限乳腺边缘的病灶；常规超声漏检4 例外上象限乳腺边缘的病灶、4 例内上象限靠近胸锁关节的病灶、4 例内下象限靠近剑突的病灶。

2.3 两种检查方法对不同大小病灶的检出结果

常规超声共检测出病灶20 例，检出率为62.50%，ABVS 共检测出病灶30 例，检出率为93.75%，ABVS 的病灶检出率高于常规超声检查（P＜0.05）；ABVS 对直径较小（d＜3 mm）病灶的检出率高于常规超声检查，差异具有统计学意义（P＜0.05）。具体数据见表1。

表1 两种检查方法对不同大小病灶的检出结果（n（%））

2.4 两种检查方法对不同类型GM 的检出结果

常规超声漏检2 例实块型、8 例管样型、2 例弥漫型；ABVS 漏检2 例弥漫型；对于不同类型GM，ABVS 检查结果优于常规超声检查，差异具有统计学意义（P＜0.05）。具体数据见表2。

表2 两种检查方法对不同类型GM 的检出结果（n（%））

2.5 两种检查方法诊断GM 的价值分析

常规超声诊断的灵敏度为80.00%，特异度为75.00%，准确性为62.50%；ABVS 诊断的灵敏度为92.86%，特异度为100.00%，准确性为93.75%；ABVS 诊断GM 的灵敏度、特异度高于常规超声检查。具体数据见表3。

2.6 ABVS 检查结果

ABVS 检查提示，病灶所在的腺体回声紊乱，强弱不均匀，内部可见多灶性不规则低回声团或低回声区，病灶边界清，边缘无明显成角或分叶，病灶长轴与皮肤平行，周围组织回声稍增强。其中8 例实块型病灶表现为低回声团，边缘未见“汇聚征”，未见恶性晕等恶性病变特征，当合并脓腔形成时，内部可见密集光点漂浮；22 例管样型病灶，于ABVS 冠状面上可见主病灶周围伴有多个管样低回声区，典型病例的冠状面呈“菊花样”改变（图2～4）；本组研究中ABVS 漏诊2 例弥漫型病灶。

表3 两种检查方法诊断GM 的价值分析

图1 GM 病理镜下图片。图2 ABVS 多层连续断层扫查图像。图3 病灶整体呈 “菊花样”改变。图4 于横断面可见病灶有散在低回声团。Figure 1.Pathlolgical picture of granulomatous mastitis.Figure 2.ABVS ultrasonic multi-layer continuous tomography image.Figure 3.Visible lesions as a whole “chrysanthemum-like” change.Figure 4.In the cross section,the lesion has scattered hypoechoic masses.

3 讨论

GM 是指乳腺非干酪样坏死局限于小叶的肉芽肿性病变，病变内无微生物病原菌。GM 的发病机制与自身免疫反应密切相关，研究发现，GM 患者体内激素能够刺激乳汁异常分泌，乳汁分泌进入腺泡后，不能顺利排入输乳管，导致乳汁在小叶内淤积，乳汁中的脂质类物质分解，可在小叶局部发生超敏反应及免疫反应，最终出现小叶肉芽肿炎症[6-8]。随着病情进展，小叶肉芽肿在乳腺内呈现多灶性分布，初期可表现为能够触及的无痛或微痛性肿块，该阶段的乳腺小叶结构已被破坏，形成小叶肉芽肿第一阶段，该阶段患者往往不予以重视，延误治疗；中期表现为能够触及增大的肿块或多个肿块，该阶段乳腺内伴有新生肉芽肿形成，多个肉芽肿融合成管样，病灶周围纤维组织增生，松散的纤维结缔组织基质对小叶导管起着支持作用，使得病灶较局限；晚期因病情不断进展，病灶可破入导管内，蔓延至皮下软组织形成窦道，甚至破入大导管蔓延至乳晕区，出现溢液，形成弥漫型病灶[9-11]。

近年来该病的发病率不断上升，但因其缺乏临床与影像学诊断特异性，往往不能及时、准确诊断，进而影响治疗策略的选择。临床中常用超声、乳腺钼靶X 线摄影及MRI 检查乳腺疾病，其中超声与乳腺钼靶检查是临床中最常使用的方式[12]。乳腺钼靶检查对于乳腺组织内钙化、隐匿性及细小的病灶均具有较高检出率，在早期乳腺癌中的诊断价值较大，已被我国抗癌协会推荐应用于40 岁以上妇女乳腺癌的普查中[13-14]。但该检查方式对于病灶组织中没有特征性钙化或等密度组织的检出率较低，易出现漏诊及误诊，另外乳腺钼靶检查具有一定放射性，对于育龄期及哺乳期女性不适用。超声检查对于乳腺肿块的形状、内部结构及其周边组织情况的了解具有重要意义，在鉴别囊、实性乳腺肿块方面具有较大优势，为乳腺疾病的主要检查方式之一[15-16]。但是超声对于乳腺内细小钙化的检出结果不佳，并且依赖操作者的经验，导致诊断结果一致性稍差。随着MRI 检查技术中乳腺专用相控阵线圈的出现，明显提高了软组织内病变的分辨能力，动态增强扫描不仅能够显示病灶形态学信息，还能观察病灶内部血流动力学特征，但MRI检查费用较高，使其临床应用受限[17-18]。ABVS 是专门针对乳腺的三维超声成像系统，能够从不同方位对乳腺进行检查，减少对操作者的依赖，并且ABVS以0.5 mm 厚度对乳腺进行扫描，能够覆盖整个乳腺组织，明显增加扫描的完整性[19]。另外ABVS 检查引入冠状面成像技术，能够清晰显示乳房的解剖及乳管以乳头为中心呈放射状走行的图像，为乳腺疾病的临床诊断提供全新视角及更丰富的信息[20]。

本研究结果提示，常规超声检查对于GM 病灶的检出率为62.50%，ABVS 的检出率为93.75%，ABVS 病灶检出率高于常规超声检查；ABVS 对于不同部位、不同类型、直径较小的GM 的检查结果优于常规超声检查。说明两种方法在GM 的诊断中均具有一定诊断价值，但ABVS 诊断符合率更高，可能是因为常规超声检查受主观因素影响较大，且乳腺组织后方的回声特征受到压力及探测角度的影响，进而影响诊断结果。本研究结果显示，ABVS 对于GM诊断的灵敏度、特异度高于常规超声检查。说明ABVS 为从乳腺同一方向进行扫描，而常规超声检查是以乳头为中心对乳腺进行扫描；另外超声探头的宽度有限，在测量距离大于探头时，直接影响测量结果。本研究结果发现，在GM 的第一阶段，患者常无明显临床症状，或仅能触及无痛或微痛性肿块，常规超声检查易漏误诊，延误治疗，ABVS 提示病灶为实块型占位；第二阶段乳腺内新生肉芽肿形成并多个肉芽肿融合成管样，患者可触及增大的肿块或多个肿块，常规超声表现为低回声区，低回声区边界清，周围组织回声稍增强，ABVS 示乳腺内多灶性肿块，呈管样型蔓延；第三阶段病灶破入导管，形成弥漫型病灶，病灶侵及皮下软组织致皮肤破溃或沿导管蔓延形成弥漫型肉芽肿性病灶，此时患者临床症状明显，皮下可触及较大范围肿块，皮肤发红，表面破溃流脓，伴有窦道形成，常规超声检查根据典型临床症状较宜做出明确诊断。本组研究中漏诊2 例弥漫型病灶，患者伴有乳头溢液，超声未见明显改变，后经手术证实，分析漏诊原因可能是因为超声检查者对晚期弥漫型GM 认识不充分，病灶范围较大、弥漫整个乳腺组织，无明显边界等。

综上所述，ABVS 可从三维多层面对GM 进行诊断、定位、评估及分型，提高诊断准确性，有助于临床医生了解该病病灶范围及临床阶段，并对选择合适治疗策略具有指导意义。但本研究纳入的样本量较小，且仅局限于本院，结果可能存在偏倚，需扩大样本量、多中心进行进一步研究。