髂股动脉硬化闭塞症金属裸支架置入术后疗效评价

梅 凯，陈 磊，孙 涛，闫亮亮，郑传胜

（1.红安县人民医院，湖北 黄冈 438400；2.华中科技大学同济医学院附属协和医院放射科，湖北 武汉 430022）

下肢动脉硬化闭塞症是一种威胁中老年人健康的血管性疾病，全球超过2 亿人患有外周血管疾病[1]，主要由高血压、糖尿病、高血脂、吸烟等原因引起[2]。主要症状为间歇性跛行、静息痛、下肢溃疡、组织缺损。重症肢体缺血患者若不及时进行治疗，出现下肢坏死，将会面临截肢的风险，且下肢动脉硬化症患者常有心肌梗死和脑梗死病史，故需要积极进行病因和疾病的诊治。下肢动脉硬化闭塞症的治疗主要以外科手术和腔内血管治疗两种方式为主，泛大西洋协会联盟共识Ⅱ（TASC Ⅱ）指南推荐TASC ⅡC期和D 期下肢动脉硬化闭塞症患者行外科手术治疗，TASC ⅡA 期和B 期患者则推荐进行血管腔内治疗[3]。血管腔内治疗主要为血管成形术、支架置入术或二者联合治疗，其在下肢动脉硬化闭塞症的治疗中取得了很好的疗效[4]。近年来由于血管腔内治疗技术的改进，TASC ⅡC 期和D 期患者行血管腔内治疗也取得了明显的疗效[5]。本研究就金属裸支架治疗下肢动脉硬化闭塞症的中长期疗效进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性研究2012 年1 月—2017 年12 月髂股动脉硬化闭塞症行金属裸支架置入术的68 例患者的资料，其中男58 例，女10 例，年龄44～87 岁，平均（69.5±8.5）岁，体质量指数（BMI）为15.2～27.3，平均（21.75±2.70）。68 例患者中既往吸烟45 例，高血压46 例，糖尿病31 例，血脂异常者39 例，冠心病14例，既往心梗患者4 例，既往脑梗患者12 例。TASCⅡA 期6 例、B 期27 例、C 期24 例、D 期11 例；Rutherford 分级2 级5 例、3 级20 例、4 级22 例、5级21 例。共84 条患肢，96 个病变，置入113 个支架，其中髂动脉53 个病变，股动脉或股浅动脉43 个病变。病变长度1～44.5 cm，平均（11.9±9.0）cm（表1）。

表1 患者临床及病灶特征

1.2 方法

常规准备，消毒铺巾，局麻后采用Seldinger 技术穿刺股动脉，引入6F 翻山鞘于髂总动脉，注入造影剂显示髂动脉及股浅动脉狭窄或闭塞处，于髂动脉狭窄或闭塞处采用适当直径大小球囊扩张，置入金属裸支架（BIOTRONIK 美国），后引入球囊扩张支架。股动脉或股浅动脉病变则采用普通泥鳅导丝探及腘动脉，成功后交换长段细泥鳅导丝于腓动脉，采用上述方法进行球囊扩张和支架置入，复查见髂动脉、股浅-腘动脉血流通畅，支架扩张满意，膝下血流通畅，术毕拔管，加压包扎，患者安返病房（图1）。患者术后进行常规抗凝治疗，低分子肝素抗凝3 d后，改用波立维口服75 mg，连续服用8 周，后继续服用阿司匹林1 g/d 治疗，出院后建议进行适量锻炼。

1.3 随访

中位随访时间为25 月（1～80 月），患者术后第一年每3 月进行1 次随访，以后每半年进行1 次随访。采用CTA 或超声检查进行随访，终点事件为支架通畅率，支架内径＜50%定义为支架狭窄。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0 软件对数据进行统计分析，连续性变量用均数±标准差（）表示，分类变量用卡方检验分析，支架通畅采用Kaplan-Meier 生存曲线进行分析。

2 结果

患者1 年、3 年、5 年支架通畅率分别为76.1%、59.6%和33.9%。本研究没得出患者中位支架通畅时间，但得出了支架通畅Kaplan-meier 曲线（图2）。10例患者死亡，其中因心梗或脑梗死亡的有6 例，2 例因肾衰竭死亡，2 例因其他原因死亡。5 例患者截肢，其中支架置入术后1 年内截肢2 例（3.1%），3 年内截肢4 例（8.5%），5 年内截肢5 例（27.8%）。TASCⅡC 期或D 期患者支架置入术后1 年、3 年、5 年支架通畅率分别为72.6%、47.9%、22.2%。患者术后Rutherford 分级平均降低2.5 级，术后Rutherford 分级为0 级10 例、1 级38 例、2 级8 例、3 级7 例、4级2 例、5 级3 例（P＜0.001）。随访期间行二次血管腔内治疗患者共3 例，1 例行支架置入术，2 例行血管腔内球囊扩张术，术后支架通畅率为100%。支架置入术后1 例患者行旁路血管移植术。

图1 67 岁男性下肢动脉硬化栓塞症患者接受支架置入术。图1a：右侧髂总动脉节段性狭窄血流改变；图1b：右侧股深动脉闭塞改变；图1c：右侧髂总、髂内动脉狭窄，闭塞段球囊扩张；图1d：右侧髂总、髂内动脉狭窄，闭塞段裸支架置入术；图1e，1f：腹主动脉造影示支架置入位置满意。Figure 1.A 67-year-old male patients with lower extremity arteriosclerosis obliterans who received stent implantation.Figure 1a：Blood flow changes of segmental stenosis of right common iliac artery; Figure 1b：Occlusion changes of right deep femoral artery; Figure 1c：Balloon dilatation of the occlusion site of right common iliac,internal iliac artery stenosis; Figure 1d：The bare stent was implanted in the site of right common iliac,internal iliac artery stenosis; Figure 1e,1f：Abdominal aorta angiograph showed that the stent was in good position.

图2 患者接受支架置入术后累计支架通畅时间曲线。Figure 2.The Kaplan-Meier curve of stents unblocking time after patients receiving the stents implantation.

并发症：66 例患者通过血管真腔置入支架，2 例患者由于无法穿通闭塞段，通过假腔置入支架；2 例患者置入支架3 月内出现支架远端急性血栓形成，1例患者支架置入术后出现支架远端假性动脉瘤，均行二次介入手术处理，术后患者支架通畅；8 例患者术后出现穿刺部位血肿，通过血肿清除和再次加压处理，患者血肿消失。

3 讨论

下肢动脉硬化闭塞症血管腔内治疗相比于外科手术治疗，可以减少手术并发症，减少住院时间。尽管血管腔内治疗被推荐用于TASC ⅡA 期及B 期患者的治疗，但近年来血管腔内成形术和支架置入术亦被用于TASC ⅡC 期和D 期患者的治疗，并取得一定疗效[5-6]。有研究表明在TASC ⅡC 期和D 期患者中血管腔内治疗与外科血管移植术相比，其1 年无截肢率及生存率无统计学差异[7]。一些研究[8-9]已经证实了的支架置入术治疗下肢动脉硬化闭塞症短期疗效，而对于中长期疗效，相关研究较少。本研究回顾性分析了金属裸支架置入术治疗下肢动脉硬化闭塞症的中长期疗效。

尽管新型支架被用于治疗下肢动脉硬化闭塞症，如药物洗脱支架，但其短期疗效并不优于金属裸支架置入，一项Meta 分析表明药物洗脱支架与金属裸支架1 年、2 年通畅率无统计学差异（OR＝1.43，P＝0.70；OR＝1.25，P＝0.68）[10]。本研究表明髂股动脉硬化闭塞症患者置入金属裸支架后，1 年、3 年、5 年支架通畅率分别为76.1%、59.6%和33.9%，结果与Stavroulakis 等[11]的研究结果相似，其1 年、3 年、5 年支架通畅率分别为73%、64%、47%，金属裸支架在髂股动脉硬化闭塞症的治疗中可以获得较长时间、较高的通畅率。TASC Ⅱ推荐外科手术作为C 期和D 期患者的一线治疗方案，我们纳入35 例TASC ⅡC 期和D 期患者行支架置入术，其1 年、3 年、5 年支架通畅率分别为72.6%、47.9%、22.2%。1 年支架通畅率与Mohr 等[12]的研究结果相仿（74.8%），而3年支架通畅率则低于Elmahdy 等的研究 （（74.4±2.8）%），原因可能为纳入患者的异质性及所用支架不同。另一项研究结果显示下肢动脉硬化闭塞症Rutherford 分级2～5 级患者行血管移植术治疗1 年血管通畅率为77.6%[13]。本研究结果表明，TASC ⅡC 期和D 期患者行金属裸支架置入术，其短期支架通畅率较高，而远期支架通畅率较低，对于下肢动脉硬化闭塞症不能耐受外科手术的患者，行支架置入术可以有效缓解患者病情。随访期间，共10 名患者死亡，主要原因为心梗和脑梗，所以在积极治疗血管狭窄病灶的同时，也应积极从病因治疗，既往研究报道糖尿病、高血脂、高血压及持续抽烟是患者发病及不良预后的主要原因[14-16]，所以在支架植置入术后积极治疗这些疾病，可以有效延长支架通畅率。本研究68 例患者在术后均行降压、降脂、降糖及长期阿司匹林治疗，并建议患者主动锻炼，以减少这些疾病对支架通畅的影响。随访期间5 例患者截肢，3 例患者行二次介入手术治疗，由于部分支架置入患者支架再狭窄或闭塞不愿接受再次治疗，故我们所得到的支架再通畅率为100%（仅3 例）。下肢动脉硬化闭塞症患者生活质量变差主要是因为下肢缺血导致跛行、下肢坏死等，可以致使患者截肢，严重影响患者生存质量。我们对患者术后的Rutherford 分级与术前进行对比，术后Rutherford 分级明显下降（P＜0.001），表明支架置入术可以有效提高患者的生存质量。

本研究存在的不足：首先，本研究是回顾性研究，纳入患者存在选择偏倚；其次，由于纳入的患者数不多，故只对患者2 个亚型做统计分析，对其余亚型未做单因素、多因素分析。

本研究结果表明，金属裸支架置入术治疗髂股动脉硬化闭塞症在短期、中期及长期均有良好的效果，可以有效提高患者的生活质量。