单侧蛛网膜下腔麻醉用于老年患者单侧下肢手术的有效性及安全性

杨琳 陈飞 胡杰 赵振儒

摘要：目的 探讨单侧蛛网膜下腔麻醉对老年患者单侧下肢手术的有效性及安全性。方法 择期行单侧下肢手术的老年患者60例，男31例，女29例，年龄60-80岁，BMI<30kg/m2，ASAⅡ或Ⅲ级。随机单盲法分为A、B 两组，A组30例给予单侧蛛网膜下腔麻醉，B组30例给予标准蛛网膜下腔麻醉，记录年龄、性别、身高、体重、BMI、ASA、手术类型等基线资料，手术时间、感觉及运动阻滞起效、持续时间，麻醉前5分钟（T0）、麻醉后3分钟（T1）、5分钟（T2）、10分钟（T3）、15分钟（T4）时平动脉收缩压（Systolic Blood Pressure，SBP）变化。同时观察术中不良反应（低血压、恶性呕吐）、术后不良反应（尿潴留、腰背痛、头痛）。结果 A组感觉阻滞起效时间（32.37±3.57s）短于B组（38.30±5.63s），持续时间（161.33±8.75min）长于B组（142.73±6.95min），两组间差异有统计学意义;A组运动阻滞起效时间（3.65±0.53min）短于B组（5.44±0.69min），持续时间（140.47±9.39min）长于B组132.97±8.57min），两组间差异均有统计学意义（P<0.05）;随给药后时间延长，A组和B组SBP均下降，但A组幅度明显缓于B组;A组低血压发生率为3.3%低于B组30%;A组恶心呕吐、头痛发生率均为3.3%低于B组10%;A组尿潴留发生率为3.3%低于B组16.7%;A组腰背痛发生率为6.7%低于B组10%，两组间差异有统计学意义（P<0.05）。结论 单侧蛛网膜下腔麻醉可满足老年患者单侧下肢手术要求，镇痛效果完善，安全可靠，术中血流动力学稳定，心脑血管并发症发生率低。

关键词：单侧蛛网膜下腔麻醉;老年人;下肢手术

【中图分类号】R614 【文献标识码】A   【文章编号】1673-9026（2020）11-014-02

随着社会生活水平的提高及人口老龄化的到来，外伤及各种老年性疾病的手术量逐年上升[1]，选择对老年人生理机能影响小、安全、可靠的麻醉方式对老年患者下肢手术尤为重要。蛛网膜下腔麻醉因其操作简单、效果可靠等特点已成为下肢手术的首选麻醉方式[2]，但其亦会阻滞胸腰段交感神经节前纤维，扩张患者动静脉，使循环阻力降低，回心血量及心输出量减少，而导致低血压、心动过缓等一系列并发症，这些并发症在伴有各种基础疾病及多种高危因素的老年患者中更为常见。而单侧蛛网膜下腔麻醉是在蛛网膜下腔注射重比重麻醉药后，通过调节给药病人的体位，使神经阻滞倾向于患侧肢体的麻醉技术;与标准蛛网膜下腔麻醉相比，单侧蛛网膜下腔麻醉具有给药精准、阻滞范围精确、麻醉药用量少等特点，单侧蛛网膜下腔麻醉能够缩短手术时间，镇痛效果好，且术中及术后并发症发生率低，有利于患者术后的康复，但在老年人下肢手术的应用中研究较少。本研究旨在探讨单侧蛛网膜下腔麻醉用于老年患者单侧下肢手术的安全性和有效性。

1.资料与方法

本研究经承德市中心医院医院伦理委员会批准，所有入组患者签署知情同意书。选择2019年6月30日至2020年10月1日在本院行择期单侧下肢手术的老年患者60例，性别不限，年龄60-85岁，BMI<30kg/m2，ASAⅡ-Ⅲ级，手术时间<2 h。无椎管内麻醉禁忌症，无严重视听觉障碍，可配合行认知功能检测和随访研究，简易精神状态检查量表（MMSE）评分<24分。采用随机数字表单盲法分为A、B两组：单侧蛛网膜下腔麻醉组（A组），标准蛛网膜下腔麻醉组（B组），每组30例。

所有患者常规术前准备，入手术室后常规监测ECG、HR、BP、SpO2，持续面罩吸氧（4～6L/min），开放外周静脉输液通路，30min内匀速输注乳酸林格晶体液8～10ml/kg。患者取患侧卧位，尽可能屈髋屈膝，定位L3-4穿刺间隙，常规消毒铺巾，无菌条件下用25号Quincke针行蛛网膜下腔穿刺，确认脑脊液自由流动回抽通畅后针尖斜面向下，依据患者身高缓慢注射（30s/ml）重比重0.5%布比卡因（批准文号：国药准字H34020931）（0.75%布比卡因2ml+10%葡萄糖1ml）1012mg（身高<150cm：10mg，150160cm：11mg，>160cm：12mg）。给药后A组患者保持侧卧位15min后改为平卧位，B组患者立刻改为平卧位，必要时调整手术床状态。所有操作均由同一位技术熟练的麻醉医生实施。

单侧蛛网膜下腔阻滞成功的标准：给药后15min测量患侧肢体运动神经完全阻滞（改良Bromage评分<3分），T10水平以下針刺痛觉消失，健侧肢体针刺感觉试验阳性（改良Bromage评分<2分）。收缩压低于基础值30%或低于90mmHg被定义为低血压，心率低于50次/分定义为心动过缓。穿刺完成后，如血压下降超过基础值30%时静脉注射麻黄碱，当HR<50次/分时静脉注射阿托品。①麻醉操作结束后，用针刺法测定感觉阻滞起效及持续时间，感觉阻滞起效时间为给药结束至患侧下肢出现发热、麻木感觉的时间，恢复时间为给药结束至病人感觉完全恢复时间。②运动阻滞测定采用改良Bromage评分，起效时间为给药结束至改良Bromage评分>1分，恢复时间为给药结束至改良Bromage评分0分。持续时间为恢复时间减去起效时间。③记录麻醉前（T0）、麻醉后3min（T1）、5min（T2）、10min（T3）、15min（T4）时血流动力学指标。④记录术中低血压、恶心呕吐;术后24 h尿潴留、腰背痛、头痛等并发症的发生率。

采用SPSS26.0统计软件对数据进行统计分析。正态分布的计量资料采用 ，组间比较采用独立样本t检验和重复测量方差分析。计数资料以百分比表示，组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法检验。重复测量资料采用重复测量方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

两组患者在性别、年龄、BMI、ASA、手术时间上差异均无统计学意义（P>0.05）（表1）。

A组感觉阻滞起效时间（32.37±4s）短于B组（38.30±6s），持续时间（161.33±9min）长于B组（142.73±7min），两组间差异有统计学意义。A组运动阻滞起效时间（3.65±1min）短于B组（5.44±1min），持续时间（140.47±10min）长于B组，两组间差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。

两组患者在蛛网膜下腔给药前SBP差异无统计学意义。给药后，两组患者SBP在各时间点（T1-T4）均有所下降（P<0.05）（表3）。

重复测量方差分析结果（表4），SBP的球形分析结果不满足球形对称（P<0.05），需要进行校正，校正后结果显示不同时刻SBP结果不同（F=26.000，P=0.000），给药后SBP逐渐下降。麻醉后两组间SBP差别有统计学意义（F=29.000，P=0.000），A组患者的SBP高于B组患者的SBP。时间和组别间存在交互作用（F=26.000，P=0.000），随给药后时间延长，A组和B组SBP下降幅度不同，以B组下降幅度最大。

A组低血压发生率为3.3%低于B组30%，两组间差异有统计学意义（P<0.05）。A组恶心呕吐、头痛发生率均为3.3%低于B组10%。A组尿潴留发生率为3.3%低于B组16.7%，A组腰背痛发生率为6.7%低于B组10%（表5）。

讨论

老年患者因生理机能减退，循环代偿及调节能力减低，当蛛网膜下腔阻滞麻醉使回心血量减少时，机体反射性升高心率的能力减低，引起血压迅速下降及呼吸循环抑制，因此麻醉安全是老年患者手术的重中之重。蛛网膜下腔麻醉是现代外科手术常用的麻醉方式，但其阻断交感神经所支配的区域，使血管扩张，体循环阻力下降，回心血量减少，易引起术中低血压及其他心血管并发症，老年患者因其生理机能的衰退、血管弹性下降及心功能代偿能力下降更易出现心血管并发症，影响术后康复[3]。Rooke等及Singla等研究发现[2]，老年患者标准蛛网膜下腔麻醉后全身血管阻力可降低约33%，且低血压发生率高达正常人的2倍，增加了围术期相关并发症的发生。故选择安全、低剂量、疗效确切的麻醉方式是老年患者手术成功的关键。

单侧蛛网膜下腔麻醉术是目前较为公认的下肢、会阴区及一些普通外科手术过程中安全有效的麻醉方式。与标准蛛网膜下腔麻醉相比，单侧蛛网膜下腔麻醉具有阻滞起效时间短，持续时间长，低血压、头痛及恶心呕吐等心脑血管并发生发生率低，对患者SBP影响小等优势。在本研究中，A组感觉阻滞起效时间短于B组，持续时间长于B组，两组间差异有统计学意义;A组运动阻滞起效时间短于B组，持续时间长于B组，两组间差异均有统计学意义（P<0.05）;随给药后时间延长，A组和B组SBP均下降，但A组幅度明显缓于B组;A组低血压发生率为3.3%低于B组30%;A组恶心呕吐、头痛发生率均为3.3%低于B组10%;A组尿潴留发生率为3.3%低于B组16.7%;A组腰背痛发生率为6.7%低于B组10%，两组间差异有统计学意义（P<0.05）。在支持国内外研究结论的同时，证明了单侧蛛网膜下腔麻醉用于60～85岁需行下肢手术的老年患者安全、有效，且并发生发率低。Kussniemi等报道，用大剂量（1520mg）重比重布比卡因时行单侧蛛网膜下腔麻醉时，患者侧卧位时间3060min后，阻滞平面仍不能确定，用低剂量（810mg）0.5%布比卡因，患者保持侧卧位1015min即可得到稳定的阻滞平面[14]。本研究中，我们使用低剂量（1012mg）、低容量（2ml）、低注射速度（30s/ml）的方法实施单侧蛛网膜下腔麻醉，保证足够麻醉平面的同时，一定程度上提高了阻滞成功率。因此，低剂量、低速度及足够的侧卧时间可能是阻滞成功率高的原因。

综上，单侧蛛网膜下腔麻醉镇痛效果完善，安全可靠，可满足老年患者单侧下肢手术要求。术中血流动力学稳定，心脑血管并发症发生率低，可作为一种更佳的老年患者下肢手术的麻醉方式推广应用，使更多的老年患者受益。

参考文献

[1]林果为，王吉耀，葛均波，实用内科学[M].15版.北京：人民卫生出版社，2017：219-220.

[2]黄丹勇，李扬，雷亚红，吴海.轻比重布比卡因单侧腰麻在老年下肢手术中的应用[J].海南醫学，2010，21（05）：55-56.

[3]宋湘红，胡日红，张运芝. 重比重与轻比重罗哌卡因单侧腰-硬联合麻醉在老年人下肢手术的应用[J]. 医学临床研究，2010，27（004）：710-712.

基金项目：承德市科学技术研究与发展计划项目（201704B003）

通信作者：胡杰，E-mail：hujie2000@yeah.net

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