妊娠剧吐合并Wernicke脑病1例报告并文献复习

任旭雯 黎少华 叶艳贞 李晓荣

摘要：Wernicke脑病（wernickes encephalopathy，WE），是维生素B1（硫胺）缺乏引起的急性神经精神综合征。1881年由Carl Wernicke首先发现并以急性出血性脑灰质炎命名提出。临床上以“眼外肌麻痹、共济失调、精神及意识障礙”三联征为典型表现。妊娠剧吐是早孕期常见并发症，而由其导致的WE临床上罕见。早期诊断、及时治疗，本病预后良好。因非酒精性WE大部分临床表现并不典型，所以早期诊断困难，容易延误治疗，危及母胎健康。现报道 1 例就诊于南方医科大学附属南海医院（佛山市南海区人民医院），因妊娠剧吐导致WE的病例，结合相关文献WE的诊断、治疗及高危因素等进行分析，同时关注其预后及经验教训。

关键词：妊娠剧吐;Wernicke脑病;维生素B1缺乏;双胎妊娠

【中图分类号】R246.3  【文献标识码】A   【文章编号】1673-9026（2020）11-006-02

1 病历摘要

患者，女，17岁，因“停经4+月，呕吐、乏力两个月，不能行走1周”于2020年9月9日入住南方医科大学附属南海医院（佛山市南海区人民医院）产科。患者第一胎，末次月经不详，此次为自然受孕，患者缺乏家人照顾，也无妊娠常识（住院后首次发现妊娠），6月份开始未进主食。7月中旬出现呕吐、乏力，下旬呕吐加剧，伴走路无力。9月2日症状加重，无法行走、坐立，伴反应迟钝。于9月3日呼叫120送至当地镇属医院住院。入院查超声检查提示宫内妊娠19周，双胎妊娠。颅脑CT示双侧尾状核头、双侧基底节区对称性病灶小片状稍低密度影，边界模糊，病灶密度略高。予补液止吐治疗（维生素B6、维生素C等营养液，未补充维生素B1）。因效果不佳9月9日转至我院产科。患者平车推入，精神恍惚，无法坐立及站立。查体：血压146/94mmHg，脉搏93次/分，呼吸20次/分，体温36.5oC，血氧饱和度99%。体重46kg（4月前体重68kg），身高170cm，营养差，体型极度消瘦。体查：精神疲倦，反应迟钝，表情淡漠，计算力差，记忆力、空间、时间定向能力及理解力尚可。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。双侧眼球活动正常。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌张力低，上肢肌力II级，下肢肌力0级，膝反射未引出，病理征阴性，双侧深浅感觉正常，左侧指鼻试验欠佳。大小便可控制。检验结果：血气分析：PH 7.37，PO2 116.5↑mmHg，PCO2 31.3↓mmHg。电解质：K 3.65mmol/L。血常规：WBC 5.4×109/L，PLT 219×109/L，Hb82g/L。白蛋白26.8g/L，ALT21.2U/L，AST29.5U/L。BNP313.27pg/ml。D二聚体3430ng/ml。叶酸1.5ng/ml。24小时尿蛋白668mg。抗心磷脂抗体、抗核抗体、自身抗体谱、凝血常规、心梗三项、肾功能、血尿酮体正常。尿毒试验、血清维生素B1、B2、B6三项均未见异常。头颅MRI：双侧基底节区改变，拟缺血性疾病（亚急性脑梗塞）？ 脑桥外髓鞘溶解症？病毒性脑炎？代谢性或中毒性疾病？左侧小脑半球缺血灶？。肝、脾、胰等B超未见异常。心电图正常。腰椎穿刺行脑脊液相关检查未见异常。考虑诊断：Wernicke 脑病？脑血栓？颅脑病变？，妊娠剧吐伴有代谢紊乱等诊断，予纠正电解质紊乱、补充维生素B1及其他各种维生素，并加强营养支持。

9月16日经全院多科会诊，最后诊断：维生素B1缺乏症（Wernicke脑病），妊娠剧吐伴代谢紊乱，重度营养不良伴消瘦，肌萎缩，双胎妊娠。9月9日至14日肌注维生素B1 100mg/d，15日至30日改肌注维生素B1 200mg/d;静滴白蛋白;皮下注射低分子肝素预防血栓形成;其余治疗为补充维生素B6、维生素C及钙片、铁剂、熊去氧胆酸胶囊等;并饮食指导、中医针灸、康复理疗。治疗后复查检验结果：Hb95g/L，白蛋白37.2g/L，TBA 51.6umol/L。K4.02mmol/L，叶酸15.9ng/ml，维生素B1 2203pg/ml。24小时尿蛋白104mg。头颅MRI：双侧基底节区改变，较前变化不大，考虑代谢性疾病可能性大;左侧小脑半球异常信号灶较前好转;双侧蝶窦炎。自12日停用降压药后血压自行恢复正常。治疗后患者明显好转，上肢肌力为5级，下肢肌力为4级，能自行坐立，能靠着辅助器行走。双侧指鼻试验阴性。脑病理征阴性，膝反射灵敏。经患者及其家属商量后要求终止妊娠，排除引产禁忌症后，于9月23日行利凡诺羊膜腔内引产术，9月25日顺利排胎。9月30日患者及家属要求出院，回当地医院康复治疗。出院后电话回访，患者能自行站立，自行行走5步。除计算能力稍差外，记事记忆力正常，定向力、理解力正常，对答切题。

2 讨论

加拿大学者Einarson Thomas R 对全球116项研究的mete分析示35%-91%孕妇出现妊娠期恶心呕吐（NVP），有 23.5% 孕妇持续恶心呕吐至孕晚期。妊娠剧吐（HG）是NVP的严重类型。HG约占1.1%[1]。妊娠剧吐其中一个特殊并发症就是Wernicke encephalopathy （WE）。WE是一种由于维生素B1缺乏引起的急性神经精神综合征。

2.1 病因 维生素B1是一种必须从食物中获得的水溶性维生素。任何原因造成营养摄入不足、吸收不良或消耗过多，致维生素B1缺乏，均可引起WE。妊娠妇女自身代谢率增高及胎儿生长发育的需要，对维生素B1需求量增加，妊娠剧吐的孕妇进食少、吸收功能减退，极易造成维生素B1缺乏，另外，不恰当的治疗亦可诱发WE。本例患者有长达2个月的呕吐病史，长期营养不足，且为双胎妊娠（对维生素B1需求量剧增），首诊医院并未及时足量补充维生素B1，这是患者初始治疗时症状一直无好转的原因。

2.2 临床表现 WE是临床诊断性疾病。该病多呈急性、亚急性或隐匿性起病，典型的临床表现为眼征、共济失调和精神症状三联征。眼征包括眼球震颤、外直肌麻痹、眼睑下垂、视乳头水肿。共济失调表现为步态和姿势的改变，站立、行走困难。精神障碍以精神混乱最常见，表现为淡漠、注意力不集中、倦睡。言语增多或反应迟钝和紧张可为急性期最早的表现，也可能是本病的唯一临床特点。约80%患者因及时治疗而发展为Korsakoff综合征，以记忆力衰退及幻觉为主要特征。本病患者仅以神志淡漠、双下肢肌力明显减退、腱反射消失、站立困难为临床表现，并未出现典型眼征。外国学者Sinha S研究表明，临床上仅有10%患者出现上述典型的“三联征”。多数患者以一个或两个特征性的临床表现为主。有19% 的患者表现为无症状[2]。因此，本病患者临床表现虽不典型，但需警惕WE。

2.3 辅助检查 头颅MRI对诊断WE具有重要价值，尤其有助于临床症状不典型患者的诊断。典型病例在头颅 MRI的特征性表现为丘脑、中脑导水管周围、第三脑室及第四脑室旁灰质、乳头体、四叠体等部位受累[3]。此外，不典型的MRI表现为大脑皮质、白质、壳核、尾状核、红核、小脑齿状核、中脑顶盖及脑桥等部位受累。本病例颅脑MRI提示双侧基底节区（包含壳核及尾状核）改变，其非典型的大脑病变部位，决定了其非特征性 “三联征” 的临床表现。相关研究表明，MRI诊断敏感度为53%，特异度为93%，因此，即使MRI正常也不能排除WE。

2.4 诊断 Caine等1997年首次提出WE的诊断标准：①存在引起维生素B1缺乏的病因或诱因。②典型或不典型“三联征”③影像学的特征性改变;血丙酮酸盐含量增高、转酮醇酶活性下降、血维生素B1浓度降低、血尿硫胺含量减少等。④给予维生素B1治疗后临床症状明显改善。⑤ 排除其他中枢神经系统损病变或病变。本病例有长期营养缺乏的病史，临床表现为不典型“三联征”，多学科会诊排除其他中枢系统疾病，且经维生素B1治疗后患者症状得到明显好转。因此，该病例最后确诊WE。

2.5 鉴别诊断 （1）颅脑栓塞性疾病：本例患者有妊娠剧吐、进食困难史，长期处于脱水状态，且孕妇血液为高凝状态，是血栓形成的高危人群，患者出现精神神经症状及下肢活动受限，需注意排除脑血栓形成。（2）颅内出血：本例患者妊娠期，血压高于正常，首次查24小时尿蛋白定量大于300mg，不排除妊娠期高血压并发脑血管意外可能。住院后颅脑MRI无颅内出血，观察患者无头痛、头晕，无视物模糊等症状，后监测血压正常，复查24小时尿蛋白定量阴性，方可排除此病。（3）视神经脊髓炎（NMO）：与WE相似，两者都可表现为丘脑、第三脑室周围、中脑导水管周围区域和后内侧丘脑异常信号，两者的最初表现包括视力改变、难治性呕吐等，容易误诊。本病除脑脊液抗AQP-4抗体阳性外，均无其他支持NMO诊断依据。若WE患者误诊为此病，使用糖皮质激素治疗，将进一步消耗维生素B1，加重WE的病情进展。故临床诊治时，需注意两者的鉴别诊断。

2.6 治疗 及早、规范、足疗程补充维生素B1是治疗的关键。维生素B1有助于逆转脑细胞损害、阻止精神症状进展，但在未补充足量维生素B1前，若先给予葡萄糖或糖皮质激素治疗，可造成三羧酸循环中的丙酮酸脱氢酶复合体活性降低，丙酮酸氧化脱羧反应减慢，可能诱发WE。因此，在补充葡萄糖前，应首先补充足量维生素B1。因多数WE患者临床表现不典型，早期诊断困难，而维生素B1对孕妇相对安全，所以及时足量补充维生素B1在早期治疗十分关键，可有效预防WE发展为Korsakoff 综合征。然而，对于维生素B1的有效治疗剂量、治疗疗程及每天用药次数等全球均无统一的共识。传统方案是口服维生素B1 100mg/d。在用药途径上，静脉滴注优于肌肉注射，肌注或静脉滴注优于口服。每天给药2-3次的药物生物效应比单次更好。本病例在当地医院未在早期补充维生素B1，故治疗效果不佳。从入住我院开始立即肌注维生素B1，患者症状明显好转，证明及时补充维生素B1是治疗WE必要手段。

2.7 预防 1998年澳大利亚权威报告提出，在考虑缺乏维生素B1的患者中，预防方案以口服维生素B1 100mg Tid为主。美国医院管理指南指出在非急性WE病例中，可在门诊使用口服方式治疗。Oudman E学者通过对177例WE进行回顾性病例分析中发现：治疗上，口服维生素B1占63.6%，额外加静脉滴注占14.1%。静脉滴注或肌肉注射100mg维生素B1能阻止发生严重呕吐并发症，避免发展为WE。另一项对尼泊尔农村3632名孕妇的研究显示：高达49.5%的孕妇整个孕期伴有恶心呕吐，相对参照组，其新生儿出现低出生体重儿（LBW）及小于孕龄儿（SGA）的比例更高。综合上述文献说明：预防胜于治疗，及早足量应用维生素B1可预防更严重并发症，也可减少发生新生儿发育不良。本病例若在妊娠早期足量补充维生素B1，可能不会出现严重并发症WE甚至影响远期行走功能的不良结局。

综上所述，WE往往存在营养缺乏的诱因，临床表现多为不典型的“三联征”，MRI对本病有重要诊断价值，但并非所有WE均出现特征性表现。临床诊治中，本病极容易被忽略，导致诊断不及时，延误治疗。所以尽早足量补充维生素B1是治疗的关键。本例患者17岁，长达2个月的呕吐病史，合并双胎妊娠，出现不典型体征，合并头颅MRI非特征性改变，通过详尽了解病史、完善大量辅助检查及多学科会诊排除神经系统疾病，方能确诊为妊娠剧吐并发Wernicke 脑病。本病例早期外院未补充维生素B1，治疗效果欠佳。转至我科确诊后经及时、足量补充维生素B1，配合膳食指导及物理治疗，效果满意。通过本病例，说明预防胜于治疗。孕吐病人应进食富含维生素B1食物，亦可口服复合维生素或维生素B1。妊娠剧吐治疗过程中，避免大量葡萄糖的应用，及早补充足量维生素B1，可有效避免Wernicke脑病的发生。

参考文献

[1]Einarson Thomas R，Piwko Charles，Koren Gideon. Quantifying the global rates of nausea and vomiting of pregnancy：a meta analysis.. 2013，20（2）：e171-83.

[2]Oudman Erik，Wijnia Jan W，Oey Misha，et al. Wernicke's encephalopathy in hyperemesis gravidarum：A systematic review.. 2019，236：84-93.

[3]Liu YL，Xiao WM，Liang MQ，et al. Clinical characteristics and magnetic resonance imaging findings in nine patients with nonalcoholic Wernicke's encephalopathy：a retrospective study[J].Neuropsychiatr Dis Treat，2019，15：2433-2441

作者簡介：姓名：任旭雯（1988.4-）女，硕士，河北 医师，研究方向：妇产科学。

南方医科大学附属南海医院  佛山  528200