末端可弯性输尿管镜钬激光碎石治疗上段输尿管嵌顿性结石的研究

王金善 张文元 赵俊 蔡园觉 欧阳威 王卓

摘要：目的 探讨末端可弯性输尿管镜钬激光碎石治疗上段输尿管嵌顿性结石的安全性与有效性，治疗上段输尿管嵌顿性结石寻求更为理想的手术方法。方法 2017年07月至2019年12月在我院手术治疗的87例上段输尿管嵌顿性结石患者，按入院时间随机分为两组：A组44例，经尿道末端可弯性输尿管镜钬激光碎石;B组43例，输尿管硬镜钬激光碎石。结果 A组一期手术成功43例（97.73%），其中一例输尿管明显狭窄，留置双J管二期手术，手术时间36±14.7 min，住院时间3±1.6d，术后2周复查CT无石率90.91%，无需ESWL辅助治疗者。B组一期手术成功35例（81.39%），其中输尿管狭窄1例，迂曲严重无法上镜4例，结石返回肾内无法碎石3例，成功者中用拦截网篮或封堵器者5例，手术时间34±15.3min，住院时间3±1.5d，术后2周无石率76.74%。两组均无严重手术并发症发生。两组在手术成功率、结石清除率有显著差异（P<0.05）。结论 末端可弯性输尿管镜钬激光碎石较输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管上段嵌顿性结石具有更高的手术成功率与术后无石率，安全性与有效性更好，处理输尿管上段嵌顿性结石更为优越。

关键词：末端可弯输尿管镜;输尿管镜;输尿管上段结石

【中图分类号】R322.6  【文献标识码】A   【文章编号】1673-9026（2020）11-008-03

Abstract：Objective：To investigate the safety and efficacy of the treatment of upper ureteral incarcerated calculi with tip-flexible ureterorenoscopy distal bendable ureteral nephrolithotomy. Methods：87 patients with upper ureteral calculi randomly divided into two groups：Group A，44 patients：tip-flexible ureterorenoscopy combined with holmium laser lithotripsy;Group B，43patients：Holmium Laser Lithotripsy Under Ureteroscope.Results：In group A，43 cases （97.73%） were successfully operated at the first stage. One case had obvious ureteral stricture，and the second stage of double J catheter indwelling was performed. The operation time was 36 + 14.7 minutes，the hospital stay was 3 + 1.6 days. The stone-free rate of CT was 90.91% after 2W follow-up. There were no serious complications in patients，without ESWL adjuvant treatment. In group B，35 cases （81.39%） were successfully operated on at the first stage，including 1 case of ureteral stricture，4 cases of tortuous ureteral stricture，3 cases of calculi returning to the kidney without lithotripsy，5 cases of successful cases were operated on with blocking basket or occluder，the operation time was 34 （+15.3 min），the hospitalization time was 3 （+1.5 d），and the stone-free rate was 76.74% 2 weeks after operation. There was a significant difference between the two groups in the success rate of operation and stone clearance rate （P < 0.05）.Conclusions：It has higher successful rate and stone free rate in patients with incarcerated upper ureteric calculi treated by tip-flexible ureterorenoscopy combined with holmium laser lithotripsy than those treated by per urethra ureteroscopes.The safety and efficency of the former are better than that of the latter.

Key Words：tip-flexible ureterorenoscopy; Rigid ureteroscope;upper ureteral incarcerated calculi

為探讨末端可弯性输尿管镜钬激光碎石治疗上段输尿管嵌顿性结石的安全性与有效性，我们自2017年7月～2019年12月，采用经皮肾镜超声气压弹道碎石治疗上段输尿管嵌顿结石患者44例，效果良好，现报告如下。

一、材料与方法

1.一般资料

本组患者共87例，按入院时间先后随机分为A、B两组：A组为末端可弯输尿管镜碎石组，44例，男26例，女18例，年龄37±14.3岁，左侧23例，

右侧21例，结石1.1±0.5cm，病史3.6±1.5月;B组为输尿管镜碎石组43例，男25例，女17例，年龄38±13.8岁，左侧22例，右侧19例，结石1.2±0.6cm，病史3.5±1.4月。所有患者均经过B超、KUB、CT或CTU等明确诊断。结石位于腰4横突以上，B超、CT检查示肾盂分离≥2cm。术前进行血常规、凝血常规、血生化、胸片、EKG等检查，均无手术绝对禁忌症。

2.手术方法

A组采用末端可弯输尿管镜，导丝引导下进入输尿管，进镜后遇到输尿管迂曲处退出部分外鞘，露出前端可弯部分镜体，转动转向操作手柄，调整镜头方向，到达结石部位，220um激光光纤，调整功率20W，粉碎结石。如结石上移进入肾内，可继续进镜到达肾内进行软镜模式碎石，碎石后置入双J管[1]。

B组采用常规输尿管镜，380um激光光纤，调整功率20W，进行碎石，碎石后置入双J管。

术后复查KUB或CT平扫。

3.结果评定

手术成功：结石被完全击碎并全部或大部分排出。

手术失败：结石移位无法被击碎，无法自行排出，或出现并发症无法继续手术。

残留结石：术后5～7天行彩超、KUB检查，必要时行CT检查，直径小于0.3cm的结石多能自行排出，大于0.5cm的结石需ESWL辅助治疗。

手术时间：从手术者给病人置输尿管镜开始至手术结束所持续的时间。

碎石时间：从开始碎石至结石完全击碎或清除所需的时间[2]。

4.统计学分析

所有资料应用SPSS16.0软件进行统计学处理。各组实验数据计量资料以均数±标准差（ ）表示。组间比较计量资料采用t检验，计数资料应用x2检验，P <0.05为差异显著，P <0.01为差异非常显著，P >0.05为无显著差异。

二、结果

在A组44例患者中，手术成功的有43例，成功率为97.73%，其中有一例患者的输尿管明显狭窄，留置双J管二期手术，手术时间平均为（36±14.7）分钟，住院时间平均为（3±1.6）天，在手术之后两周对患者进行CT复查，无石率为90.91%，不需要进行ESWL辅助治疗。

在B组43例患者中，手术成功的35例，成功率为81.39%，其中有1例患者输尿管明显狭窄，有4例患者迂曲严重，无法上镜操作，有3例患者结石返回肾脏内无法进行碎石操作，在手术成功的患者中，有5例患者采用拦截网篮或者封堵器。手术时间平均为（34±15.3）分钟，住院时间平均为（3±1.5）天，在手术之后两周对患者进行CT复查，无石率为76.74%。

此研究中，A组患者和B组患者均为发生术后并发症。对比两组患者的手术成功率，A组明显高于B组，x2=6.356，P<0.05。对比两组患者的结石清除率，A组明显高于B组，x2=7.351，P<0.05。

三、讨论

在泌尿系统结石疾病中，肾结石，输尿管结石等发病率较高，长时间的输尿管结合可以回导致炎性反应，输尿管水肿情况，甚至还会导致肾功能障碍，对此需要消除梗阻，控制感染进一步发展，防止结石进一步发展，进而保护肾功能。对于结石疾病的患者而言，在日常生活中应该注意大量饮水，这样较小的结石可能会在尿液的推送下排出体外，而且尿液增多还能有效控制感染。不管是什么结石疾病，不仅需要解除患者病痛，保护肾脏功能，而且还需要明确病因，选择合适的治疗方式。针对输尿管结石，在治疗过程中常常采用药物排石法、ESWL法、输尿管镜碎石法、PCNL法、腹腔镜取石法输尿管切开取石法[3]。

在这些手术方式中，ESWL的实施会受到多种因素的影响，如结石的大小、结石的成分、结石的位置等，碎石效果根据患者实际情况而发生改变，对于嵌顿性输尿管结石而言，结石较大，形态不规则，嵌顿之后会出现输尿管息肉，或者结石被肉芽包裹，对治疗效果造成影响[4]。PCNL法主要对直径大于2厘米的肾结石进行治疗[5]，采用经皮肾穿刺的方式，能够有效缩短手术行程，促使操作镜更好的接触到结石，特别是嵌顿性结合伴随肾积水的患者，不仅能够减少对输尿管造成损伤的风险，还能提升碎石成功率。但是术后并发症发生率、残石率较高，容易发生出血情况或感染情况。输尿管镜碎石法主要是通过天然腔道对结石进行破碎[6]，对患者造成的创伤较小，而且没什么痛苦，术后并发症较少，成功率较高，是目前治疗直径小于2厘米的输尿管结石和肾结石的常用手术方式。针对输尿管中下段结石采用硬镜输尿管镜方式碎石率较高，但是针对输尿管上段结石的患者，在手术过程中结石很容易上移进入到肾脏内，导致碎石失败，而且硬镜很难进入到肾盂以及肾盏内进行碎石。软性输尿管镜尽管镜体柔软，末端可以上下弯曲对肾盂结石和肾盏结石进行观察和处理，但是这种手术方式价格较高，操作较为繁琐复杂，需要使用输尿管引导鞘，其中的光纤、工作通道、旋转装置很容易被损坏，平均使用6-15次就需要进行维修，维修周期较长，费用高，导致该设备使用寿命较短，很难在基层医院中使用。腹腔镜取石法创造于1993年[7]，相比ESWL法是一种创新性治疗手段，经过腹腔、腹膜之后进行操作，经过腹膜之后不进入腹腔，分离的组织较少，不会污染腹腔，也不会损伤肠管，对肠道功能造成的影响较小，患者能够很快恢复，因此在临床治疗中，该手段的应用较为普遍，但是经过腹膜途径之后，无法对输尿管下段结石进行有效处理，容易出现腹盆腔并发症。由于嵌顿性输尿管结石具有一定的特殊性，采用ESWL治疗效果较差，输尿管镜有时会因为输尿管扭曲等無法窥见到结石，因此会有一些患者选择使用输尿管切开取石的方式。在操作技术不断创新和优化的情况下，腹腔镜输尿管切开取石的优点也逐渐凸显出来。腹腔镜输尿管切开取石的方式，针对输尿管嵌顿性结石效果较为凸显，能够有效减少患者的痛苦，缩短住院时间。在微创技术不断发展下，单孔腹腔镜输尿管切开取石手术应用逐渐广泛起来[8]。由于结石上段输尿管和肾盂积水的问题，可能在操作过程中出现结石移位的情况，导致手术难度增加，也会影响手术视野。输尿管切开取石法是开放手术发展的成功，主要用于嵌顿性输尿管结石、巨大肾结石、结石合并解剖畸形以及输尿管内外病变，微创手术失败的情况，该方式能够完全取代开放手术治疗，一次性将结石清理干净，对有病变的输尿管壁进行切除。

对于治疗肾结石和输尿管上段的结石，患者在手术之前有明确诊断，结石直径小于2厘米，结石过大，碎石时间较长，会导致患者出现全身性感染的情况，而且在手術之后，大量的碎石容易堆积在输尿管中，形成结石。同时，肾积水的程度也会对肾结石处理造成影响，末端可弯输尿管镜的末端长度约为9厘米，最大可弯曲直径约为3厘米，对于重度肾积水的患者而言，很难利用镜体探测到结石，因此可对肾集合系统分离小于3厘米的患者。

末端可弯输尿管镜是一种新型的组合式输尿管镜[9]，可以将末端可弯曲的硬镜以及可伸缩的外鞘结合起来，促使其具备双向弯曲和同轴转动的功能，是一款将硬输尿管镜和软输尿管镜结合的一种输尿管镜。采用这种方式对肾结石、输尿管上段结石进行治疗具有如下优点：第一，使用具有伸缩性的外鞘，在将内部镜体缩回到外鞘中，末端可弯输尿管镜与普通的硬镜一样，能够通过输尿管的切口进入到输尿管内，不需要利用输尿管输送鞘。在本研究中，A组手术的成功率为97.73%。第二，能够实现一镜到底操作，当输尿管上段结石移入到肾脏时，可进镜到肾盂输尿管交界处的下方1厘米的位置对外鞘进行回缩，将可弯曲的末端伸出，这时末端可弯输尿管镜就会具有软镜的效果，能够对肾结石进行有效处理，进而避免反复更换内镜，导致手术时间延长，减少对患者输尿管的损伤。第三，末端可弯输尿管镜采用金属镜体，可以实现同轴转向，其可伸缩的外鞘以及内部具有金属结构的硬镜主体能够进行同轴转动，促使手柄的转动能够实现1：1的传递到镜头，进而对结石进行精准定位，在一定程度上避免普通输尿管软镜在操作过程中内外不同步、外部旋转内部不动的情况。第四，可采用坐位完成手术，单手平握操作。通常在进行输尿管软镜碎石操作时，需要医生采用站立位进行操作，而且还需要长时间抬高上肢，在手术过程中易疲劳，手术效率明显下降。而采用末端可弯输尿管镜，医生可以采用坐位，熟练操作的医生还可以单手操作，在一定程度上避免非技术因素对手术效果的影响。另外，针对末端可弯输尿管镜手术方式，在手术过程中有两点需要注意，第一，针对肾盂空间比较小的肾下盏结石情况，可弯曲末端在内部大角度弯曲会存在一定的难度，可以在经过肾盂输尿管交界的位置，将镜体弯曲，贴近肾盂壁进行爬行，搭配镜体旋转，进而能够进入到肾下盏[10]。第二，在置入光纤的过程中，软性头端需要保持自然伸直状态，利用低能高频激光（0.8-1.0J/15-20Hz）沿着结石边缘蚕食状进行碎石，可以将碎石粉末化。在碎石的过程中，镜尖需要和结石保持一定的距离，避免碎石飞溅对镜面造成损伤。针对肾下盏结石，可以将其移位到中上盏碎石，避免软性头端长时间处于弯曲状态，进而降低弯曲度。第三，在手术结束之后退镜的过程中，由于软性末端弯曲无法有效退回到外鞘内，需要采用带软性末端退镜，否则将会对软性末端密封胶皮造成损伤[11]。

在此研究中，A组一期手术成功43例，手术成功率97.73%，明显优于B组患者，B组患者手术成功35例，成功率为81.39%，P<0.05。同时A组患者无石率为90.91%，明显高于B组76.74%，P<0.05。从而可以看出，采用末端可弯输尿管镜钬激光碎石治疗上段输尿管嵌顿性结石，能够有效提升手术成功率和无石率，具有创伤小、效率高等特点，通过软镜、硬镜一体化，提升上尿路结石的微创治疗技术，安全性与有效性更好，处理输尿管上段嵌顿性结石更为优越。

参考文献

[1]袁秦波，王强东，董振佳，肖旭.输尿管镜内置4F输尿管导管联合钬激光碎石治疗感染性输尿管结石的临床研究[J].国际泌尿系统杂志，2019（03）：425-428.

[2]袁秀军.输尿管镜钬激光碎石术治疗嵌顿性输尿管结石临床效果分析[J].临床医药文献电子杂志，2020，7（48）：38+93.

[3]张翼飞.孙氏末段可弯硬性输尿管肾镜联合钬激光治疗肾和输尿管上段结石的疗效评估[J].临床医学工程，2019，26（11）：1479-1480.

[4]高小峰，李凌，彭泳涵，王则宇，明少雄，方梓宇，孙颖浩.末段可弯硬性输尿管肾镜联合摩西碎石技术治疗输尿管上段结石的观察研究[J].中国激光医学杂志，2018，27（02）：117-118.

[5]王磊，力威，张先云，李乾，姜福金.末段可弯硬性输尿管肾镜联合钬激光治疗长径<2 cm肾结石的疗效观察[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2020，14（01）：40-43.

[6]潘家强，覃展偶，徐宾，韦开禄，刘文振，黄耀，余家寅，潘高宇.输尿管镜下钬激光碎石术治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效分析[J].医学理论与实践，2018，31（01）：74-75.

[7]王磊，马松，张先云，李乾，姜福金.孙氏末段可弯硬性输尿管肾镜联合钬激光治疗肾和输尿管上段结石[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2017，11（02）：126-128.

[8]王磊，马松，张先云，李乾，姜福金.应用孙氏末段可弯硬性输尿管肾镜联合钬激光治疗肾和输尿管上段结石疗效观察[J].中华全科医师杂志，2017，16（05）：381-384.

[9]林俊，庞翔.不同微创手术方案治疗复杂性输尿管上段结石的疗效研究[J].右江医学，2016，44（02）：152-155.

[10]李涛. 输尿管软镜钬激光碎石术治疗药物排石治疗（MET）失败的输尿管上段结石[D].山东大学，2015.

[11]蒋廷森，郑少斌.微创经皮肾穿刺取石术与输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石的疗效比较[J].现代泌尿外科杂志，2015，20（04）：237-240..

同济大学附属上海市东方医院吉安医院泌尿外科  江西吉安  343000