公立医院一院多区一体化管理体制及运行机制实践探讨

宫鹏 马宜明

习主席多次强调要始终以对人民生命安全和身体健康高度负责的态度深化医改，切实解决人民群众看病难、看病贵的问题。在国家构筑好医改蓝图后，国家卫生健康委员会从2009 年—2017年在医药改革方面做了大量的探索改革工作，如实施医药行业供给侧改革，按病种付费，构建医联体，逐步实施零差率，两票制或一票制，“4+7”带量采购试点及全面铺开国家谈判品种，促进支付方式改革和三医联动等，这样以来实施近半个世纪传统的“以药养医”模式退出了历史舞台，迎来了药学事业的新业态[1]。药学工作服务从被动变主动，药师成为为患者治疗的见证者和参与者，切实保障患者安全、有效、经济、合理用药，同时让广大人民群众从降低药费中得实惠。

1 研究背景

早在2011 年国务院办公厅印发了《2011 年公立医院改革试点工作安排》（以下简称《工作安排》），确定了2011 年推进公立医院改革试点的工作思路，明确了主要工作任务，并就加强组织领导、强化支持保障、做好新闻宣传提出要求[2]。当然医药体制的改革也不是一帆风顺的，从2014 年前后在全国部分公立医院尝试药房托管和出租药房[3]，但是这种方式的改革，一些生产企业抱怨此种方式存在不正当竞争，况且这种方式并没有解决某些医生滥开药和药价虚高的问题，因此2018 国家六部门发文：公立医院不得承包、出租药房、不得托管药房和不得开设营利性药房[4]。

根据国卫医发[2018]19 号文件精神，在保障医疗质量安全的前提下，医疗机构可以委托独立设置的医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心、医疗消毒供应中心或者有条件的其他医疗机构提供医学检验、病理诊断、医学影像、医疗消毒供应等服务[5]。

目前安徽医科大学第一附院医院高新院依托合肥市高新区，面向华东地区，采用“大专科，小综合”的模式，为患者采用精准治疗，为健康保驾护航[6]。该院区设置了五个特色中心，分别为：肿瘤治疗中心、消化病诊疗中心、心脏中心、创伤中心和妇产生殖中心，与总院一起实施错位发展，一体化管理[7]。

2 改革措施

改革总的原则：充分利用信息化、自动化，智能化设施和手段，培养精英药师队伍，在保证药品供应基础上，提高临床药学服务效率和水平，把护士还给患者，持续改进工作流程和质控，改革用人体制，创新管理办法。

2.1 人员招聘选拔使用

招聘人员试用期为一年，在试用期间对所有工作人员实行动态管理，不定期进行轮岗[8]，每年年终进行一次集中工作思想政治业务考核和医德医风考评。根据考评结果决定下一年度是否继续使用。人员招聘结束后如何选拔中层管理人员，提出“三级过滤”，形成漏斗式选人，逐级筛选匹配的选拔方式：一级过滤，任职资格筛选，任职资格通常包括学历、管理经验、专业资格、行业经验和特殊技能等方面的基本要求；二级过滤，绩效业绩筛选，主要过去工作的绩效表现和记录，若没有可以参考基本业务能力考试成绩；三级过滤，能力性格筛选，包括发现问题能力、分析问题能力、解决问题能力、沟通能力。随时根据工作表现实施能者上。对于不适合担任管理、不敢管中层管理人员实施快速淘汰制[9]。

2.2 业务培训

根据工作进展不同分为：自动化机器使用原理及方法、基础培训和提高培训。试开业以后，药剂科的工作重点由筹建工作转移到药品保障和提高临床服务，经过仔细酝酿和规划，围绕医院核心制度和药学三基培训慢慢铺展开来，这样大家在短时间内即巩固了专业知识又提高了服务本领，而后又在业务培训提高发力，就是围绕临床医学、服务礼仪、医药科研和人文医药请省内外专家过来传经送宝，这样每位药师在医院就能分享高水平的学术讲座，力争做到业务知识每个月集中培训一次。为了考察药师掌握培训效果，每年年底组织一次“三基”知识考试，连续两次不及格或工作一年后取不到药师资格证书，在家待岗。

2.3 福利待遇

2019 年公立医院改革重点就是推进公立医院高质量发展，主要体现绩效改革上，在人员管理上国家六部门联合下发《关于开展建立健全现代医院管理制度试点的通知》，148 家公立医院先试点，全部实行合同制管理[10]。高新医院药剂科利用高度信息化手段率先推行绩效考核，对体现药学人员不同技术劳务价值的工作进行赋值，提高其绩效系数，激励药学人员在保证服务质量的同时维持较高的服务效率。以后还会促进药学人力资源的合理配置，完善绩效考核机制。根据绩效考核指标，具体到每个员工，奖金都会有所差别。一般工作人员采取平均工作量，完成额外交给的任务，从医教研等多方面给予量化考核。对管理人员采取相关指标可以按等级分为基本胜任得1 分；胜任得3 分；优秀得5 分；部分达标得1 分（完成设定任务目标80%）；达标得2 分（完成设定任务目标100%）；胜任得3 分（超出设定任务目标10%）；优秀得5 分（超出设定任务目标30%），分别给与打分考核，及时兑现薪酬。

2.4 加强人文关怀和情感的培养，注重荣誉激励

如遇药师本人或直系亲属生病或有困难，组织支委会一并慰问；对于思想有困惑或遇到情感有问题的同志，科室领导找他们谈心，化解困惑；对于犯了错误的同志，科室领导要耐心分析原因，以批评帮助为主[11]；小组遇到困难时，大家一起坐下来，集思广益、出谋划策和民主协商；每到年终总结大会时，大家在一起自编自演一些娱乐节目，放松一下心情，放缓一下脚步，让每个人充分感到大家庭的温暖等，真正做到关心、体贴、尊重和爱护员工，同时员工也会把领导对他们的真挚感情化作自愿接受领导的自觉行动[12]。

2.5 发展空间

为了不断提高药事管理水平，近年来选派优秀员工外出学习进修，把先进的管理理念和方法带回来给大家分享并在具体工作中实施[13]；为配合处方前置审核实施，分两批从一线工作人员选拔优秀药师外出脱产培训；为适应药事服务转型，围绕高新院区五大中心，分别选派出类拔萃的药师，主要是将来有意向参与临床药学工作的人员分别赴北京、上海、广东等地轮训学习[14]。

2.6 创新工作方法及工作亮点

充分发挥年青药师的创造力、想象力和现代科学知识，针对无纸化处方发展趋势，麻精药品的管理也要创新，通过年青药学人员与信息科反复沟通、磋商，通过电子印鉴实施，把电子红处方这一全国难题给解决了[15]。针对出院患者有药品漏取现象，很多患者不清楚自己有出院带药要取，结算之后直接离开，延误了治疗并带来了经济损失：还有因患者漏取药品导致住院药房药品账物不符；患者或家属经常找不到住院药房，即便找到，也因出院医嘱下发时间集中、患者结算时间相对集中，出院带药排队现象尤其突出，患者意见很大，也容易出现院内感染。通过调研论证，采取出院带药集中配送，提高送药频率和效率，可解决出院带药乱象。

2.7 远期工作计划

现在药学人员平均年龄在30 左右，精力充沛，大家都有工作激情，特别想干事，能干事，给他们提供舞台，让每位药师都能施展才华。准备在门诊部开展专科药物咨询门诊，分别针对器官移植患者、哮喘、癌症疼痛患者和心脑血管病患者。配合互联网医疗，筹备智慧药房建设，包括：处方审核、处方重整、电子处方查询用量用法、注意事项、用药定时提醒、用药随访和药物快递；针对临床药物验证分散在不同科室，筹建药物临床验证中心；在提高药物治疗精准化方面和提供个性化给药指导方面，积极开展以基因检测和血药浓度监测为中心的精准药学服务；延伸药学服务的工作主要围绕居家社区药学服务和互联网药学服务。随着工作的开展，还需要补充招聘一定的药学人员，以壮大药学队伍[16]。

3 分析与讨论

3.1 卫生系统考的主管药师证与药监局考的药师执业证的互认问题

医院的药师属于职称药师，有药师、主管药师、副主任药师，根据学历和工作年限来申报上一级的职称。在医院工作必须有主管药师以上职称才有资格单独审核处方和单独值班。药监局的职业药师证给医院的主管药师级别差不多，属于一次过关永久有效。有待互相认可。为药学人员提供更好的发展空间[17]。

3.2 学科布局有待规划，实现错位发展

总院科室齐全，实验室设备完备，高新院区是新建院区，主要发展方向是五大中心，可以考虑把相关实验室搬到高新院区，成立高新院区实验中心，积极引进人才，把有关五大中心学术的热点和难点及临床中发现的问题，做出科学合理的解释。

3.3 统一医疗质量，推进医疗同质化

对于药事质量控制，在统一医疗质量的基础上，可以采取创新的管理方法和现代先进的技术手段。针对药事管理，可以利用部门自查与质控部分抽查相结合，采用责任到人、持续改进和更加细化量化管理手段。

3.4 强化一体化管理，提升管理水平和效率

政策和文件的执行，重在落实，尤其是中层管理干部，他们在中间起着上传下达的作用，还有任务落实的是否到位？也需要他们去监督。管理水平好坏和效率高低关键在他们的素质，是否有鹰一样的眼睛，善于发现细小的问题？是否严谨细致，如履薄冰？是否有一叶知秋的敏感？是否及时请示汇报？是否身先士卒，勇挑重担？

3.5 安全管理

包括人、财、物。针对麻、精、毒需特殊管理的药品，所有重点部门和库房采用人控、红外线远程控制与警网联网三道防线，确保药品安全万无一失；所有固定资产造册登记，并及时登记使用转移记录和交接工作；对于水、电和气等传统安全，教育大家每天下班双人复核签字确认关闭，方可离岗。

4 结语与展望

通过近三年的工作磨合，大家已经潜移默化地形成利益共同体、事业共同体和命运共体，大家都有一种集体荣誉感，当遇到危、难、险、重任务时。每个员工都能勇敢站出来，担当使命，展示了良好的职业素养和精神风貌[18]。

运行三年来，经过药剂科领导团结带领大家实干、创新、探索，取得了良好的业绩，全体药剂人员精神振奋，积极进取，奋发向上，努力学习，踏实工作。取得了医院、药学人员、患者都满意的效果，受到省内外同行的赞许和肯定[19]。

在国家医改宏观政策指导下，大家集思广益，开拓进取，求真务实，迎难而上，改革创新 ，成绩斐然，有目共睹。边探索实践边总结，边总结边提高，确保患者用药准确、安全、有效、经济，为医药改革最终端积累实践经验，为医院药事管理转型创造条件，希望能给其他医院药剂科提供帮助和参考。总之：药品零差价，药师服务只能提升，不能降。