一例标本标签粘贴错误的思考与启示*

——肖 玲 赵庆华 何 芳 李跃荣 肖明朝

1 案例回顾

某日7：00，医生开医嘱，要求为监护室6床患者抽晨动脉血送检。由于1床患者也开有同样的医嘱，单独值班的夜班护士小张为节约时间，同时备好1床和6床抽动脉血物品。小张已工作5年，经判断6床患者病情较严重，对各项护理操作配合程度较低，操作较困难，故选择先为1床患者抽血。小张按照规章制度核对患者身份，成功抽取1床患者动脉血，粘贴好抽血标签后，在科室护工的协助下又抽取6床患者动脉血，并粘贴好抽血标签，将两位患者的动脉血标本在信息系统中扫描后送检。10分钟后，检验科出具两位患者的动脉血气分析报告结果，医生发现6床患者的血气分析结果与昨日结果出入较大，立即与护士小张沟通，小张回忆发现，由于抽血完毕后不慎将两位患者的抽血标签贴反，导致两位患者的血气分析结果错误。小张立即通知检验科更正检验报告，并告知医生。但小张认为此事未对患者造成伤害，如上报有损科室及自身形象，故不愿上报。护士长得知事情始末，对小张进行安慰和教育，并督促指导其上报该事件。

2 原因分析

2.1 抽血流程不完善

在所有诊疗过程中，统一患者身份识别制度、流程是准确识别患者的前提。在本案例中，护士在抽血全过程中按照身份识别流程核对患者信息，但抽血完毕后没有再次核对患者的抽血标签与患者身份的一致性，导致标签粘贴错误。究其原因，可能是医院相关抽血制度及流程不完善，护士同时携带两位患者的抽血用物，在患者身份识别过程中较随意，最终导致错误发生。

2.2 特殊时间段人力资源安排不合理

该监护室早晨只有1名夜班护士为6名患者进行护理，护理工作包括抽血、监测血糖、测量生命体征及系统录入、晨间护理、书写护理记录及交班报告、饮食护理、发药及用药护理等。护士工作量较大，加上夜班值班后身体机能下降，注意力不集中，容易发生错误。

2.3 医院信息化建设精细化程度不高

信息化建设为临床医务人员带来便利的同时，也大大提高了工作效率。患者从入院到出院过程中，需要进行各种各样的诊疗活动及护理措施，在此过程中对患者身份主要采用患者床号和姓名、病历号等方式进行人工确认。但信息系统无法代替医务人员执行查对制度，在医院信息化建设精细化程度尚不高的情况下，无法杜绝错误发生[1]。

3 改进策略

3.1 建立完善的抽血标准流程

在信息化时代，如何有效地利用信息化技术，最大程度地降低对患者的伤害，促进患者安全，是信息系统设计使用过程中应考虑的核心问题。因此，医院应在信息管理系统基础上建立抽血标准流程，针对患者身份识别等关键流程建立统一标准；同时，加强对护士抽血操作流程的培训，强调在抽血等操作时“一对一”，包括患者信息核对、标签粘贴等，禁止批量操作，使护士养成标准操作习惯，以减少错误，保障患者安全。

3.2 合理安排护理人力资源

目前，我国护理人力资源配置总量处于短缺状态[2]。护理人力资源配置与患者安全息息相关。在护理任务较繁重的时间段，可以设置不同的护理岗位，填补护理人力资源不足，减轻护士工作压力；对老中青护士进行合理搭配，发挥每名护士的特长，充分调动护士积极性，以提高工作效率。

3.3 完善医院信息化管理制度

建设精细的医院信息化管理制度，可以采用闭环医嘱和移动终端实现准确地执行医嘱。在整个医疗护理过程中，从医嘱下达核对到执行和结果追踪，实行全程信息化监控，从而有效控制医疗护理过程。主要通过电子医嘱系统、临床检验系统、移动医疗和自动识别技术等，实现信息化匹配患者身份，并可追溯执行后的结果记录，避免操作失误。移动终端的应用，能增加医护人员工作的灵活性，从而提升医疗质量，保障患者安全[1]。

4 思考与启示

本案例中，护士小张并未主动报告不良事件，而是在护士长的压力及督促下才上报。小张作为一名工作5年的护士，发生医院较少出现的抽血标签粘贴错误，已经给她造成了巨大的心理负担，考虑如果将该事件上报，可能会影响科室的质量管理评分及荣誉，故没有及时上报。不健康的不良事件上报文化，是护士小张不愿意上报的最主要原因。

患者安全文化是指医疗机构为实现患者安全而形成的员工共同的态度、信念、价值观及行为方式，是患者安全的行动依据和内在动力。美国医疗保健研究与质量局(Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ)定义了患者安全文化包含的10项内容[3]：(1)管理者有关促进患者安全的期望和行为；(2)组织层面的学习；(3)部门内部的团队合作；(4)开放性的沟通；(5)有关医疗差错的反馈和沟通；(6)对医疗差错的非惩罚性反应；(7)人员配备；(8)对患者安全的管理支持；(9)跨部门的团队合作；(10)交接班和转诊。根据AHRQ的定义，在患者安全文化建设中应具备以下重要要素：(1)倡导和支持患者安全文化建设，并采取相关行动；(2)建立学习型组织；(3)加强团队协作；(4)开放性沟通，保证信息通畅；(5)对不良事件进行反馈沟通及上报；(6)对不良事件进行改进；(7)人力资源配备合理；(8)多学科合作；(9)特殊环节如交接班和转运过程中的患者安全等。

虽然目前患者安全情况较20年前得到了较大改善，但不良事件发生率依旧较高[4]。2016年患者安全全球行动峰会发布了《国家报告和学习系统的研究与发展》与《患者安全2030》两份报告。报告指出，在英国仅5%的不良事件得到了充分报告，而未进行报告的原因主要是担心责罚[5]，这与国内研究结果相吻合。在中国传统观念中，认为犯错者应该受到责备、批评甚至处罚。但在开展患者安全干预研究时，必须遵循的关键原则之一就是“人都会犯错”。因此，医院应该正视不良事件的存在，将重点放在系统和程序改进，而不是责备或惩罚某一个人，即提倡“非惩罚性”原则，鼓励一线医务人员主动报告不良事件，并进行根本性改进。

不良事件报告系统是患者安全保障体系的重要组成部分。但受限于现有医疗体制和我国社会文化环境的影响，加上医务人员认知缺陷，缺乏上报不良事件的主动性是本案例中影响医务人员报告的重要因素[6]。研究显示，护理人员个人因素中的教育程度、职称、职务、年龄、性别及工作年限等都会影响不良事件上报[7]。而在工作环境因素中，未对上报者和当事人保密、上报过程过于复杂、责备文化、无惩罚制度的实质没有充分体现，害怕承担责任等是影响护士上报不良事件的重要原因[8]。有研究显示，护士中超过半数者都经历过不良事件[9-10]。护理不良事件给患者带来伤害的同时，也使护理人员成为了第二受害者[11-12]。他们渴望得到患者、家人和同事、医疗机构在情感、制度及文化等方面的帮助与支持[13]。患者安全文化和非惩罚性

管理体系有助于第二受害者恢复职业信心，而从制度、系统层面对患者安全事件本身的调查、处理有助于缩短患者安全事件对第二受害者的负面影响时长[14]。

早于2007年，中国医院协会就将“鼓励主动报告医疗不良事件”设为患者安全目标之一，等级医院评审标准中也明确要求二三级综合医疗机构必须建立医疗不良事件报告制度。但截止目前，我国尚未对医疗不良事件的上报与管理给出明文规定，相关法规制度仍处于空白状态。各医院根据等级医院评审标准实施细则相关要求，依据实际，建立了适合医院内部的医疗不良事件报告制度，但上报内容、时限、流程、分析反馈及监督管理等环节没有统一的管理模式，执行情况也各不相同。因此呼吁相关部门应加强法律法规建设，推进医疗不良事件报告制度法治化，建立统一的医疗不良事件报告和学习系统，从而实现对医疗风险的全面管控[5]。