紧密型医联体提升基层医疗服务能力的实践与探索

——宋 青 才 让 赵 晶

1 现状

医联体是实现医药卫生改革“保基本、强基层、建机制”综合目标的重要举措[1]。2016年5月29日西宁市第一医疗集团(以下简称“集团”)成立，成为全国第一个具有独立法人资格的市县乡村四级跨区域紧密型一体化医联体，实现了人、才、物、设备、药品和业务“五统一”管理。集团以西宁市第一人民医院为总院，整合大通县3所县级公立医院，30所乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、289个村卫生室医疗资源[2]。集团在法人治理结构、 分类运行机制、人事管理、财务管理、薪酬绩效考核、医保基金管理、分级诊疗等方面创新思路、深化改革、持续发力，全面落实“一融入三下沉”制度，以医保打包付费为动力，以市、县公共卫生机构融入为抓手，推动医防融合关口前移，实现了“医疗联合体”向“健康服务共同体”的转型升级。

集团成立伊始，所有乡镇卫生院和50%的村卫生室均未达到标准化，基层医疗机构1 011名(其中乡镇卫生院454名、乡村医生557名)卫生人员中全科医生只有40名，全科医学专业人才缺乏、人才队伍结构老化、学历偏低、医务人员水平有待提高[3]。双向转诊不到位，药品种类配置不全，适宜技术推广应用不够。服务能力不强，难以满足基层医疗卫生需求[4]，导致老百姓不愿首选到基层医疗机构就医。

2 做法

2.1 依托健康服务共同体，推进基层健康管理工作

集团总院成立了健康管理部，与市公共卫生服务机构专业人员组成集团健康管理核心专家库，分院成立了健康管理科，将县疾控中心、健康教育所、妇幼中心的业务职能融入，组建集团医防融合健康管理专家团队，在管理上实行“一库、一清单”管理模式。即建立专家责任清单，夯实监管责任，细化措施，通过“一融入三下沉”，履行监管职责，参与集团组织的基层医疗机构绩效考核和全面质量管理督导，重点培养基层技术骨干，指导帮助乡镇卫生院和“家庭医生服务团队”规范化开展健康管理工作。

2.2 以医保打包付费为抓手，引导基层树立大卫生、大健康意识

集团贯彻“预防为主”方针，创新性实行“总额管理、超支分担、结余留用”的医保打包付费政策。医保结余资金主要用于下一年度健康管理和健康管理绩效，引导县域公共卫生服务机构和集团内各医疗机构更加注重健康管理。同时，医保打包付费政策红利惠及百姓，部分结余资金用于提高辖区老百姓在集团内住院的报付比，有效实现“以患者为中心”向“以人民健康为中心”的转变，促进医保和医疗的协同可持续发展，医保基金逐步转变成为健保基金。

2.3 横向联合纵向推进，狠抓基础管理

集团24个专业管理委员会和19个管理部门，积极推进集团“总院-分院-乡镇卫生院-村卫生室”四级垂直管理模式和“委员会+科室对接”管理路径的运行，按照职责分工，开展基层医疗机构工作一体化、同质化管理。健康管理部对口分管集团各分院健康管理科，垂直管理基层医疗机构。通过集团上下检查、指导、培训、考核、评估，有效建立基本医疗与基本公共卫生服务协同联动机制，加快基层全科医生签约团队建设和公共卫生服务专业队伍建设，建立起覆盖集团辖区居民的健康管理服务网络体系。

2.4 “输血”和“造血”相结合，提升基层医疗技术水平

设置“专家下基层办公室”和“基层进修办公室”，建立了“专家愿意下、下沉有保障、效果有考核、百姓得实惠”的专家下沉机制与便捷顺畅的基层医护人员进修机制，优化了区域内卫生服务的供给结构。集团每年派出48名专家到基层进行1年的服务，基层派等量技术人员到上级医院进修学习，通过“输血”和“造血”相结合的传帮带模式，迅速将上级医院的管理理念、管理规范、服务标准、医疗技术下沉移植，提升基层医疗技术水平[5]。

2.5 多渠道全方位开展人才培训，提高基层人员业务水平

加大卫技人员的培养、培训力度，营造“尊医重卫”社会环境[6]。充分利用集团总院青海省全科医生培训基地和集团一分院全国乡村医生培训基地的有利条件，完成转岗培训150人，乡村医生规范化培训115人，引进和招聘医学生42名，通过培养，298名乡村医生均取得中专以上学历，改善了基层人才队伍结构，筑牢了医疗卫生服务网底。同时以开展全员“三基三严”考试考核为抓手，结合各种培训班、交流研讨会，培训1 560人次。依托“云鹊医”和高血压、糖尿病管理指南等多个在线学习平台，组织805名基层卫生人员上线注册学习，不断提升基层卫生人员业务水平。

2.6 以绩效考核为抓手，充分调动基层人员工作积极性

集团市县两级实行基于打包付费下的绩效工资，基层医疗机构创新性地实施了结构性绩效工资。医保结余基金分配主要根据各村各乡的发病率、前20种疾病的结构变化和群众健康改善状况，奖励性发放给各级医疗机构。基层医疗机构医务人员工资由岗位工资、公共卫生绩效工资、基本医疗绩效工资组成，采用工作数量与工作质量相结合的考核指标，奖优罚劣，奖勤罚懒。基层医疗机构实行结构性工资前后对比，乡镇卫生院院长收入平均增加40.15%，职工收入平均增加20.42%。

2.7 激活公卫补助经费使用，调动基层医务人员健康管理服务积极性

2018年开始，集团改变由基层医疗机构承接公共卫生服务项目的方式，创新性地由分院承接了基本公共卫生服务和65岁及以上老年人体检项目，统一管理、统筹使用基本公共卫生服务项目补助经费。补助经费以结构性绩效工资纳入绩效考核管理，调动基层医务人员的积极性。公共卫生服务项目考核结果作为医保打包结余基金分配的重要考核指标。

2.8 创新药品耗材采购管理

2018年创新性成立了药械采购中心，在集团党委、纪检部门的监督下，药品和医用卫生耗材集中统一采购，进一步挤压药品、耗材水分。

2.9 开展“1+1结对子”，精准管理提升能力

按照集团“专业互通、优势互补、层级对接、同步发展”的要求，由总院各科室对接分院一个或多个科室，分院各职能、临床科室承包制对接一个基层医疗机构。以精准管理对象的问题和需求为导向，梳理出《问题清单》；结合实际，制定《措施清单》；理清双方责任，确定《责任清单》；在工作推进过程中填写《落实清单》。通过“四张清单”，着力解决基层医疗机构在质量管理不规范、服务能力不足、技术水平不高、医疗卫生资源分布不均匀、人才资源缺乏等问题。

2.10着力打造“互联网+医疗健康”平台，助推基层服务提质升级

依托总院相关临床科室，横向统筹优质诊疗资源，建成影像、病理、超声、胃镜、电生理5大诊断中心和远程手术视频系统、集团财务管理系统、协同办公(OA办公系统)和以分级诊疗为核心的手机APP(分医生版和患者版)，市县乡村全面贯通。信息化共享平台有效促进了优质诊疗资源的纵向整合和横向延伸，实现了检验检查结果互认，资源共享，提高了基层医疗质量和服务效率。

3 成效

3.1 树立“以人民健康为中心”的服务理念

通过实施基本医疗和基本公共卫生服务的相互融合、相互促进，引导基层医疗机构服务模式向疾病预防、健康教育、健康管理拓展[7]，服务理念由“以治病为中心”逐步转变为“以人民健康为中心”。

3.2 基层人才梯队更加合理

2019年与2017年相比，集团基层医疗机构在岗职工由443人增加了至526人，医疗卫生技术人员中中级以上职称人员由77人增加至107人，占比达20.34%，提升2.96%，高级职称人数由4人增加至10人，增加60%。本科以上学历占比达 34.41%。全科医生人数达51人，增加27.5%。

3.3 基层服务能力明显提升

上级医院的管理理念、管理规范、服务标准、医疗技术迅速在基层扎根发芽，各项规章制度和岗位责任制度得以建立和完善，医院管理提质升级，朝着统一化、同质化、规范化迈进[8]。2019年与2017年相比，集团基层医疗机构门急诊总量由144 923人次增加至231 346人次，同比增加59.63%，住院总量由5 409人次增加至7 451人次，同比增长37.75%，基层医疗机构对于患者的吸引力逐步增强。

3.4 统一采购取得“双赢”

与统一采购前相比，药品和医用卫生耗材价格分别下降了6%、11.6%，解决了基层医疗机构药品耗材配送不及时、不到位的问题，同时优化了医疗集团收支结构，降低了运行成本，减轻了患者负担。

3.5 医保打包付费效果初步显现

医保打包付费经过1年多的运行，形成了整套的医保打包付费管理制度，集团各医疗机构自我控费的意识显著增强，医保基金的管理更加规范，使用效率明显提高；与西宁市相同区域比较，集团基金结余增加了1倍。更重要的是管理理念发生了根本性改变，要想有医保资金结余，必须在提高基层服务能力、严控上转率、住院次均费用、药占比、耗占比的同时，坚持“预防为主，防治结合”的工作方针，大力加强健康管理。同时，促使公卫机构和医疗机构把疾病预防、康复、健康管理放到更重要位置，真正让基层百姓的健康有人管、有人操心，少得病，得病早发现、早治疗。

4 讨论与建议

医联体的建设与发展，为优质医疗资源的下沉、基层医疗卫生服务能力的提升带来了契机[9]，但在现实发展过程中仍存在着诸多问题。

首先，医联体建设管理体制和运行机制有待创新突破。医联体建设需要得到当地政府和主管部门强有力的支持和协调，才能激励和引导牵头医院与基层机构的联动，单凭医疗机构的努力是不够的[10]。

其次，医保基金是医疗保险得以实施的保障，是老百姓的救命钱。医保打包付费在保障医保惠民政策健康实施、医疗机构健康可持续发展和患者就医获得感等方面作出了卓有成效的尝试，但医保结余资金的使用受到诸多政策限制，需要政府给予政策支持。

第三，医联体中基层医疗机构的基础设施条件会限制医疗资源整合对其医疗服务能力的提升，政府在医联体中的主导作用应落脚在政府办医职责和配套政策的支持上[11]。

第四， 同质化管理是根本[12]。只有医联体所有成员单位在管理和技术上同质，才能真正实现集团办医的目的。要提升基层医疗服务能力和水平，落实分级诊疗制度。

第五，医联体各单元之间缺乏激励约束和利益分配机制难点。需厘清紧密型医联体绩效管理创新的操作思路，可通过实施标准化绩效管理来解决。