如何做好新冠肺炎疫情防控下的病历质量管理工作*

——夏海朋 吴剑宏 何 艺 王 禾

随着新冠肺炎疫情发展，重症患者数量激增，同济医院对中法新城院区、光谷院区进行整体改造，新增近2 000张病床用于救治危重症患者[1-2]。作为传染病防控的重要环节，及时、高效、准确的报告是疫情信息的重要来源[3]。病历作为患者综合信息的集成，是疫情上报和公共卫生管理部门进行流行病学研究的重要资料来源。作为临床诊疗方案制定与调整的重要参考，病历质量也会影响临床专家对治疗效果的评价。为有效应对疫情，该院及时启动病历管理应急机制，结合传染性疾病管理要求，优化病历书写内容与流程，降低医务人员病历书写负担，提高数据报送准确性，为新冠肺炎临床研究与流行病学研究提供了更加全面、真实的资料支撑。

1 疫情防控下病历管理存在问题

新冠肺炎疫情迅速蔓延，大量患者涌入医院，给医院运行和管理带来了巨大压力。第一，医务人员忙于一线救治工作，无暇顾及病历书写，导致病历资料空白，存在较大隐患[4-6]。第二，新冠肺炎疫情属于突发公共卫生事件，该院之前并未制定相应病历书写模板，原有入院记录模板内容琐碎，无针对性，不能满足临床需求，同时也增加了医务人员病历书写工作量[7]。第三，为应对疫情，国家卫健委从全国征调大量医疗队，这有力地补充了诊疗力量，但其短期内要适应该院工作流程和医疗文书系统，高质量地完成病历书写，也对医院管理提出了严峻考验。

2 疫情防控下病历质量管理实践

2.1 编制新冠肺炎入院记录

为确保能够及时、准确反馈疫情防控情况以及开展流行病学调查研究，该院组织医院临床专家、援鄂医疗队专家以及公共卫生专家，根据多版新冠病毒肺炎诊疗方案[8-10]，讨论商定关于新冠肺炎患者的标准化问诊内容，在此基础上编制《同济医院新冠肺炎入院记录》。其主要包括以下内容：

(1)患者基本信息。在原有患者个人身份信息、家庭住址等基础内容上，增加患者血氧饱和度、生命体征、精神与意识状态、身高、体重等体检信息。

(2)现病史。针对传染病特性，将现病史简化为首发症状时间、首诊医院与首诊时间，便于疾控部门进行流行病学调查。

(3)症状描述。专家组根据新冠肺炎症状表现，在症状描述中罗列出发热情况、呼吸道症状、消化道症状以及其他伴随性症状选项，供临床医生点选。

(4)流行病学史。根据公共卫生需求，结合新冠肺炎疫情特点，将患者区分为“本地居民”与“外地来汉”两种类型，调查其发病前14天内是否有疫情社区旅行史和居住史，是否有确诊患者接触史，是否有疫情社区发热或呼吸道患者接触史，是否有聚集性发病情况等。

(5)门诊及外院重要辅助检查与治疗。根据新冠肺炎发病情况，将胸部CT、血常规、甲乙流合胞病毒、COVID-19等检查项目以列表形式展现，供临床医生填写。同时，入院时调查患者在就诊前及就诊后的治疗用药情况。

(6)既往史。在入院时重点询问患者有无高血压、糖尿病、冠心病以及肺部疾病等基础性疾病，了解患者食物、药物过敏史等信息。

与原有入院记录相比，新冠肺炎入院记录整体框架更为精简，也更有针对性；主要书写方式为点选，减少了医务人员工作量；数据格式统一，更方便开展统计分析工作。

2.2 制作电子病历操作流程手册并组织培训

据统计，共有来自北京、吉林、山东、江苏、山西等省份多支援鄂医疗队入驻同济医院中法新城院区和光谷院区参与新冠肺炎疫情救治工作[11]。如何快速、高效的组织培训，使其在第一时间正确使用电子病历系统、医嘱系统、护理文书系统等，是疫情防控工作中较突出的问题。由于疫情特殊，不能组织大规模培训，该院将电子病历操作流程、医嘱开具流程等日常诊疗涉及到的重要环节制作成操作流程电子手册，下发给各医疗队，并组织视频培训。同时，在各医疗队分管病区尽量安排该院医务人员进行协助管理，计算机中心安排人员24小时值班，方便随时进行远程协助，保障医疗流程顺畅进行。

2.3 加速病历无纸化进程

一份完整的病历资料除由医务人员书写外，部分知情同意书还需要由患者或家属签署。由于疫情特殊，新冠肺炎患者全部处于隔离病区，且受交通管制，医务人员无法与患者家属进行常规知情同意告知签名流程[12]。为解决这一问题，一方面根据新冠肺炎救治需求，总结前期实践经验，制定新冠肺炎专用治疗知情同意书；另一方面加速无纸化病历推广进程[13-14]，全面推行无纸化知情同意书签署，患者或家属通过微信扫描二维码获得同意书内容，通过手机端利用人脸识别实现自动匹配确认，完成知情同意书远程签署。

2.4 优化环节管控规则

一是明确主要诊断的选择规则。根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》，及时优化诊断及编码，在诊断信息中加入“当前诊断”，便于临床医师根据患者核酸检测结果实时变更诊断内容。二是加强病重病危患者医嘱告知。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》将新冠肺炎分为轻型、普通型、重型以及危重型，在诊疗过程中，通过告病重、告病危来区分病例分型。未告病重病危为普通型，告病重为重型，告病危为危重型。三是规范机械辅助通气医嘱开具。通过“无创辅助通气(编码310603002)”和“持续气道正压通气(编码22319)”，区分无创呼吸机使用与有创呼吸机使用。

2.5 加强督查

该院成立战时医务处，组织开展全院新冠肺炎病历质量督查。一方面，利用信息化病历书写质控平台，定期对全部新冠肺炎病历进行筛查，将病历严重缺陷实时反馈给各医疗队以及该院医疗组。另一方面，医务处根据信息化督查结果，每个病区抽取2份～3份典型病历，组织轮休医疗质量管理员进行点评，汇总整理典型问题，制作成培训材料，组织医务人员在线学习，提高病历质量。

3 讨论

高质量的病历能够提供流行病学调查研究的基础资料，能够提供及时、准确的医疗信息。该院基于应急状态采取的管理措施有效地保证了疫情防控期间的病历质量，为临床诊疗和医疗安全提供了保障。

3.1 专病模板可提高病历书写效率与准确性

新冠肺炎入院记录以及新冠肺炎专用治疗知情同意书，将涉及到新冠肺炎资料收集以及可能采取的治疗与操作方案进行汇总，使得入院记录、知情同意书更加专业、有效[15]。一方面，通过规范的问诊内容和告知事项，充分满足了临床诊疗信息收集需求；另一方面，结构化的点选书写模式，极大地简化了书写流程，减轻了医务人员工作负担。此外，基于结构化专病模板，信息部门能够迅速提取患者相关病史与诊疗信息，为临床研究和流行病学调查提供了准确的资料。

3.2 无纸化病历实践符合疫情防控需求

无纸化远程知情同意能够及时将患者情况以及需要进行的操作告知患者及家属，既能让患者及家属及时了解病情，又能满足病历书写要求，规避法律风险。在疫情防控期间，无纸化病历的推广不仅满足了临床病历书写需求，而且有效避免了患者或家属外出引起的交叉感染风险，还减少了纸质病历回收过程中因消毒不充分造成的感染风险。

3.3 联合管控能够有效提升病历书写质量

在完成病历质量基础保障工作之后，如何调动各医疗队医务人员的病历书写积极性十分重要。该院战时医务处根据实际，采取信息化加人工督查方式，及时发现病历书写中的典型问题并组织培训，在各医疗队中形成比较，激发了各医疗队医务人员内在动力，促其加强自身管理，切实执行病历书写规则，有效地保障了病历书写质量。