患者安全目标：管路安全影响因素与管理策略

——金 环 夏家红 杨晓霞 刘义兰

患者安全是医院管理的重要内容。随着各种管路越来越多地被应用于患者的抢救治疗和生命维护中，其安全管理得到各界的高度重视。2016 年国家护理质控中心将非计划性拔管发生率作为评价护理质量的一个敏感指标[1]，2019年美国医疗机构评审联合委员会和中国医院协会均将提升管路安全列入《患者安全目标》。文章对管路安全管理的意义、影响因素及如何保证管路安全进行探讨，以期为管路安全管理提供借鉴和参考。

1 管路安全管理的意义

1.1 管路及其作用

临床上患者留置导管的种类繁多，按置管的目的可分为输出管路和输入管路。输出管路是指将各种引流物输出体外的管路，输入管路则是将营养素、药物等物质输入体内的管路；管路也可以被分为治疗管路和诊断管路。常见的管路包括气管内插管、气切管、鼻胃管、尿管、造瘘管(口)、各式动静脉输液导管及引流管等[2]。随着现代医学的发展，管路技术不断发展更新，应用范围不断扩大。管路的应用不仅有利于提高诊断的准确率和精确率，创新和丰富治疗手段和方法，还对提高患者生存质量，延长患者生命具有不可替代的作用。

1.2 管理安全及其意义

管路的应用存在安全风险。管路常见安全问题包括非计划内拔管、管路错接、管路堵塞、管路未开放、管路移位及管路感染等[3-6]。其中非计划性拔管发生较为普遍，国外非计划性拔管发生率为0.5%～14.2%[7]，国内约0.2%～14.6%[8]；研究发现非计划拔管占护理相关安全事件的7.7%[9]。管路安全问题若不能被及时发现并正确处置，轻者影响患者的诊断治疗,给患者带来痛苦，重者可能带来生命危险。例如，伴随非计划拔管本身所带来的危害中重置管率平均为56.31%[10]，死亡率高达25%[8]。因此，管路安全的有效管理对于达到诊断、治疗目标，提高医疗质量，同时避免或减轻管路不良事件带来的心理和生理创伤等应激反应、减少并发症、缩短住院时间、降低再入院风险、死亡风险及降低医疗费用等都具有重要意义。管路安全管理的力度和效果也在一定程度上体现了医院患者安全管理的整体水平。

2 管路安全的影响因素

2.1 患者因素

患者自行拔管是非计划性拔管的主要原因，占非计划性拔管发生例数的50%～100%[7]。其中患者的年龄、意识、心理状况、活动能力、体位变动、约束情况、舒适度、疼痛、是否有效使用镇静剂、管路周围皮肤情况、既往拔管史等均是引起患者自行拔管的主要风险因素[10]。Krayem A[11]等研究发现，发生非计划性拔管的患者大多是躁动患者；Chuang ML[12]等分析显示，较高的格拉斯哥昏迷评分量表评分分值与非计划性拔管有关；Chang LC[13]等研究显示，APACHE II评分≥17分和脉搏≥100次/分是发生非计划性拔管的风险因素。患者因疾病的原因出现神志不清、躁动、瞻妄，尤其是老年患者呼吸代谢水平下降, 患者对异物的刺激过于敏感, 易出现认知混乱而发生气管插管非计划性拔管[14]。患者置管后会产生异物感和疼痛感，部分患者耐受力差，对管路难以忍受或由于置管引起的恐惧、悲观、绝望情绪也易自发性拔管[15]。患者对所置管路的功能不了解、不重视、不配合，尤其是文化程度较低的患者对置管的重要性认知低下[16]，认为部分置管是多余的医疗介入，也会出现自行拔管行为。

2.2 导管因素

导管作为异物长期滞留于患者体内，其直径、材质、腔数、置管部位、留置时间等均会增加管路相关感染及血栓形成。在对PICC导管研究中，宋燕伶等研究发现，PICC导管内径与血管内径比>0.34时，静脉血栓形成风险增高[17]；Mermis JD等研究显示，导管腔数与静脉血栓形成的风险成正比[18]。随着置管时间的延长导管周围病原菌繁殖增多，其管路相关感染风险也会增加，如留置尿管感染发生率会在留置导管3天后以每天5%递增[19]。临床报道认为，置管部位与置管感染关系密切，股静脉置管更容易发生置管感染，其原因主要是由于腹股沟位置环境潮湿、局部皱褶较多，容易成为病原菌感染的场所[20]。

2.3 医护人员因素

人力资源是否充足、护士的工作年限、态度、经验、风险意识、操作方法、医护合作等均与管路安全管理有关[4]。Tanios MA 等研究发现，护士/患者<1:3会明显增加护理人员的工作量，护理人员会减少巡视和观察，从而容易发生管路不良事件[21]。金环等基于行为形成因子理论研究得出，护士未落实导管交接班、转运管路不规范、每日未进行导管评估、健康教育不到位等是发生管路不良事件的影响因素[4]。朱胜春等研究发现，护士年资低，专业知识和护理经验缺乏，对各类导管的评估能力不足，对管路安全预见性经验缺乏，对患者的情况评估经验不够，对患者的镇静、约束措施等处理不当等也容易引起管路不良事件[22]。Lee TW等调查发现，发生过气管插管非计划性拔管的患者中相对较高比例的患者不需要再插管[23]，而Curry K等研究认为，一个多学科专家团队共同制定撤机协议，能够有效降低气管插管患者自行拔管的发生[24]。

2.4 管理因素

是否具备管路固定标识与护理规范、管路专项质控、应急处理预案、上报制度、全员培训及持续分析与改进是提升管路安全的管理因素[10]。研究认为，35%～50%的不良事件通过系统的介入可有效规避；王乙红等分析得出，90%的医疗问题难以责备医务人员本身，而是医院管理系统的缺失[25]。曾莉等通过对管路管理方面的改进，完善了导管预测预警预控系统，经临床应用3年，其导管相关性感染率下降至2.9%，导管护理达标率提高至97.9%[26]。

3 管路安全管理的措施

3.1 管路管理体系构建

医院应将管路安全管理纳入医院患者安全管理体系，从院领导及职能部门(医务处、护理部、医院感染管理科、医工科等)层面设专人管理。医院及部门制定管路安全管理目标，制定管路置入及拔出评估标准及执行标准、监测与维护标准、预防管路不良事件的应急处理预案等；构建基于结构-过程-结果的管路护理评价指标体系，定期进行督导。医院定期召开会议，总结管路安全管理的现状，分析问题的原因，及时改进。建立管路管理小组进行专项管理，是目前我国很多医院的做法。专项小组在传播管路护理新理念、新方法，制定及实施护理规范、人员培训、督导及质量改进方面可做得更为细致和专业。医院对非计划性拔管、血流相关管路感染等进行监测，如定期进行横断面调查，对结果进行分析并改进。各临床科室护士长具体负责本单元导管脱落风险评估，措施内容的落实情况等，并如实上报非计划性拔管不良事件。通过各级管路管理体系的构建及部门的联合，保证导管安全管理[27]。此外，还要加大管路管理的信息化建设，如建立管路安全的预警系统；每月通过电子信息系统提取各病房非计划拔管发生率及呼吸机相关性肺炎发生率、导尿管相关尿路感染发生率、中心血管导管相关血流感染发生率等数据。通过大数据分析，及时发现问题，确定改进的方向和重点。

3.2 全员培训与专项培训

组织对相关人员的管路安全知识及技能培训。 将之列入护理人员岗前培训和工作5年内护理人员的培训与考核。提高年轻护士的预见性护理意识和认知能力, 可有效提升护士的非计划性拔管防范技巧[28-29]。管路小组可实施全院整体授课与临床护理教学相结合的分护理层级、分管路类别、分重点内容的针对性培训，重点内容每年强化。护士长可根据临床护理工作中发现的共性、个性化问题，组织临床教学，定期以工作坊的形式对护士和患者进行健康宣教；也可通过品管圈[30]活动充分调动护士的工作积极性, 激发其参与管路管理的意识, 培养护士运用科学方法解决护理工作中实际问题的能力，避免管路不良安全事件的发生。

3.3 高风险人群的管理

目前，关于管路风险评估，临床尚未有一个全面、统一的评价工具。调查显示，在我国，77.3%的二、三级医院对住院患者使用了自制的针对非计划性拔管的导管风险评估表[31]。该量表将置管患者的个人情况、导管种类及临床护理工作紧密结合[32]，从患者的年龄、意识、配合程度、舒适度、活动能力、导管风险等级及固定方式等赋予相应的分值，根据评分情况划分危险度，对危险度不同的患者采取针对性的护理安全防范措施。如高、中、低风险管路分别贴红、黄、蓝管路标识，管路滑脱的高危人群在患者床尾悬挂“管路滑脱高风险”警示标识，并在电脑信息系统及交班报告中显著标识。责任护士每班动态评估，当患者病情发生变化时重新评优，针对高风险因素提出对应的预防措施，并将管路护理作为床边交接班内容之一。针对意识障碍、烦躁不安、术后麻醉未清醒、语言表达不清的高龄患者以及对管路极不耐受患者，征得家属知情同意后可针对性地使用约束工具[33]；对于活动受限的患者，注意将患者肢体处于功能状态，保持患者舒适，最大程度减轻患者的疼痛感，实施个体化、专业化、针对性强的护理措施[34]。护士长每日查看交班报告中提示的高风险患者，重点关注评估准确性及干预措施的可操作性，检查安全措施及健康教育落实情况等，保证患者及家属对管路滑脱注意事项知识知晓。

3.4 管路不良事件应急处理

发生管路不良事件后，当班护士应按照“管路不良事件应急处理流程”要求，根据管路的风险级别及不良事件原因进行相应的应急处理，并通过不良事件上报系统上报至护理部，特殊或严重管路事件当即口头报告。不良事件上报内容包括患者基本情况、事件基本情况、事件发生排班情况、责任人基本情况，经科室讨论后，护士长通过5M1E[4]模式进行原因分析并提出改进措施。管路小组成员也应在24h内对当班护士及清醒患者或家属进行深入访谈，以便对事件进行回溯分析，了解管路不良事件发生各环节的人员主体及其行为活动，绘制事件发生的事故树并结合病房护士长分析的原因及改进措施，确定最终版本并下发至各临床科室组织学习。管路小组每季度可根据护理敏感指标结果，采用先进的质量管理工具进行分析。如采用失效模式与效应分析预防导尿管相关尿路感染，中心静脉置管相关血流感染根本原因分析，基于DEMATEL法降低非计划拔管发生率[33]等，通过科学管理方法进行质量持续改进。

3.5 多方协作

管路安全与多种因素相关，比如患者的镇静意识状态、医护合作、人力资源等问题。因此提升管路安全不仅仅是护理人员的职责，应多方协作、综合预防，才能保证管路的安全[5]。可通过管路小组与多部门合作建立全院的管路风险防范体系。例如与总务科沟通购置新型固定敷料、约束用具；与院感科联合进行管路相关感染预防的培训与质控；与医务处共同制定撤机拔管流程，使人人掌握撤机拔管指征；鼓励和教育患者及其家属主动参与管路安全管理等。

4 小结

提升管路安全已被列为2019年患者安全目标。因此，识别与防范管路安全的风险因素，建立管路安全综合管理体系，对于患者安全管理具有重要意义。但目前我国管路安全研究中仍存在无统一、全面的管路风险评估表的窘境，各级医院大部分采用以导管风险滑脱为主要评估要点的自制量表。因此，研制具有科学性、灵敏性的全面、统一的管路风险评估工具可为临床各种管路的安全管理提供科学的依据，也是亟待解决的问题。