脑出血患者微创术后高压氧治疗的临床应用研究进展

天津市武清区中医医院外四科 （天津 301700）

内容提要： 脑出血是常见的脑血管急症，具有发病急、进展快、致残率高和病死率高等特点，对患者生命安全有着严重威胁。临床上，微创手术逐渐应用于脑出血治疗，具有操作简便、创伤小和安全等优点，可显著降低患者颅内压和加快血肿清除速度，提高存活率。但脑出血患者因血肿占位效应，将引发组织缺氧缺血，对脑部造成一定损伤。近年来，高压氧应用于脑出血治疗已逐渐受到临床医师的青睐。本文就高压氧治疗脑出血患者微创术后的临床应用展开论述，现报道如下。

在脑血管疾病中，脑出血属于急性自发性出血性疾病，约占20%，有着高病死率，且预后效果不佳。既往，药物治疗和手术治疗脑出血的效果均不明显。近年来，疾病综合管理的个体化、脑出血治疗的规范化，已在降低脑出血患者病死率、改善预后等方面取得良好效果[1]。目前，通过早期止血、组织型纤溶酶原激活剂的合理使用、微创手术、血压及颅内压的有效控制等，可有效提高患者术后生存率和生活质量。其中，微创手术建立在立体定向手术和血肿清除术基础之上，具有简便、并发症少、费用低等优点[2]。脑出血患者经微创手术治疗后，可有效减轻血肿对脑组织的压迫，降低脑水肿和神经功能受损的发生率，从而有效降低患者的病死率和致残率[3]。并且，微创手术可有效降低凝血酶瀑布样反应、延缓血红蛋白分解和抑制脑水肿始动，从而对颅内压的上升产生一定程度的抑制作用，改变脑水肿状态[4]。高压氧是一门新兴的交叉学科，属于无创治疗，可通过提高脑出血患者血液中的氧含量，减轻脑组织受损，保护脑细胞的生理功能[5]。基于此，本文将研究脑出血患者微创术后高压氧治疗的临床应用进展，具体内容如下。

1.高压氧治疗脑出血的优点及作用机制

1.1 改善脑缺血，减轻脑水肿

脑出血后，血肿周围将出现一个有进行性加重的脑水肿和损伤的脑组织组成的缺血半暗带，该区域的脑血流明显较低，将进一步加重脑组织缺氧缺血损害。研究发现[6]，缺氧缺血损害不受微创术清除血肿的占位效应影响，对患者预后有严重威胁。研究发现[7]，缺血半暗带具有一定逆转作用，氧供的改善可对该区域脑细胞产生一定的刺激，有利于脑细胞正常功能的恢复。在0.20MPa～0.25MPa的氧环境下，高压氧的氧分压可高达100～250mmHg，其弥散氧半径可在3atm氧压作用下，扩大至100μm，从而为缺氧脑组织提供充足的氧气[8]。并且，高压氧通过向缺氧缺血脑细胞提供氧气供应，有利于减少坏死组织，促进脑细胞功能的恢复，以及降低血管动态阻力和外周阻力，缓解血管痉挛，进一步改善脑功能，减轻脑水肿。

1.2 减轻炎症反应，抑制细胞凋亡

脑出血患者出现炎症反应，将进一步加重脑损伤。肿瘤坏死因子、白细胞介素和髓过氧化物酶等炎性介质均参与机体的多种病理反应和生理反应，并对其有一定调节作用，但是，炎性介质表达过度将伤害机体[9]。脑出血后，血液将释放致炎物质，浸润白细胞，激活补体系统，导致炎症因子的显著表达，进一步加重患者脑组织损伤。并且，白细胞和内皮细胞的相互作用将对微血管造成阻塞，导致脑组织缺氧缺血[10]。相关研究[11]发现，细胞凋亡和脑出血后的继发性脑损伤有密切关系，而炎症反应在细胞的整个凋亡过程中有着一定介导作用。如基质金属蛋白酶等炎症介质的释放，将降解细胞外基质，引起继发性出血和脑水肿。细胞因子白介素具有诱发神经细胞凋亡的作用，以及激活星形胶质细胞和巨噬细胞的作用。脑出血后，浸润的白细胞和活化的小胶质细胞将释放细胞毒性介质，加重继发性脑损伤，并且，活化的小胶质细胞可直接接触并损伤神经元。脑出血患者微创术后经高压氧治疗，可有效抑制炎症细胞活动，降低炎症因子水平，以及减缓血肿周围小胶质细胞的激活和中性粒细胞的浸润现象，从而抑制细胞凋亡，减轻炎症反应[12]。

1.3 促进侧支循环新生血管的形成

新生血管可增加对脑组织的血供和氧供，从而促进受损组织修复，挽救濒死的神经细胞和神经元，在脑出血治疗中有着重要意义。高压氧治疗可向受损组织提供充足氧气，抑制受损组织在无氧呼吸过程中产生乳酸盐，从而降低的乳酸盐浓度，对微循环起到一定程度的改善[13]。并且，高压氧可促进血管胶原纤维的形成、纤维母细胞分裂和活动，从而促进血管再生和受损组织血管新生。研究发现[14]，受损脑组织形成侧支循环也能向脑组织提供一定养分。高压氧治疗可通过增加细胞外叶的氧分压，加快细胞的新陈代谢及增殖速度，从而促进血管成纤维细胞的增殖。在高压氧环境下，脑细胞的各个细胞器活性将有所增加，有利于微血管新生，保障脑组织功能的恢复。

2.高压氧治疗脑出血的时间窗

目前，高压氧治疗脑出血还没有一个统一的时间窗标准，而在缺氧缺血环境下，脑组织将高度依赖狭窄的氧疗时间窗。相关研究[15]发现，糖的有氧代谢是脑能量的主要来源，若脑组织缺氧缺血状态未在短时间内得以纠正，将对脑组织产生严重危害。理论而言，高压氧治疗越早越好。脑出血0.5h后采用高压氧治疗，可显著减轻血脑屏障破坏和脑水肿。脑出血患者微创术后，待病情稳定立即采用高压氧治疗，可显著改善患者的日常生活能力和运动能力，预后效果良好。

3.讨论

近年来，随着手术技术的不断提高和治疗设备的不断发展，脑出血手术治疗逐渐趋于微创化，旨在降低患者的医源性损伤和手术创伤，在保证手术效果的前提下，达到个性化医疗和精确医疗的目的。高压氧治疗通过使机体处于100kPa或0.1MPa的环境中，采用环境和呼吸等压的高压混合氧或高压纯氧提高脑出血患者血液中的氧含量，从而改善脑循环，减轻脑水肿，达到防治脑出血微创术后继发性损伤的目的，降低致残率，改善患者预后，使患者得到最大的治疗收益。