重大公共卫生事件应急背景下门诊防控与管理举措实践及思考

■ 汉业旭 姚 峥 吴英锋 张 育 刘德海

为彻底遏制新冠肺炎疫情蔓延态势，保护人民群众的生命安全，自2020年1月23日起，全国多省市先后宣布启动重大突发公共卫生事件一级响应。首都医科大学宣武医院（以下简称“我院”）作为一所年门诊量超过200万的三甲综合医院，自北京市启动一级应急响应以来，按照市政府和卫生健康委的要求，果断部署，积极响应，采取了多项防控举措。

1 以抗疫为先的管控举措

1.1 严格落实人员筛查登记工作

1.1.1 入院人员实行体温三级监测。体温三级监测是指在医院入口、门诊楼入口、就诊分诊区域实行对每位人员的体温测试，筛查体温≥37.3℃的患者，一旦发现将立即引导其到发热门诊就诊。

1.1.2 预检分诊做到人人登记。及时修订预检分诊制度，细化预检分诊各个环节。各就诊区域均设立预检分诊台，由门诊护理人员依照防控规范严格做好个人防护，专职值守，对来院就诊的患者及家属进行包括询问流行病学史、患者详细个人信息记录在内的预检登记。同时，为便捷患者填报个人信息，还开设了手机端信息录入模式，提高预检登记的效率和准确度。加强人员疏导，在人员密度较大的区域，保持人员间隔1米的有效间距。

1.2 实行非急诊全面预约

在抗疫一级响应态势下，实行非急诊全面预约一方面可以方便患者通过网络实名预约，减少到医院次数；另一方面，从病毒传播特性出发，就要避免患者无序、随机来院就诊，造成人员聚集引发的交叉感染。为了更好地落实这一举措，医院利用线上、线下手段多方宣传非急诊全面预约挂号的方式，最大可能地对广大患者进行告知。自2020年2月16日实施非急诊全面预约以来，医院预约就诊率已经高达98%以上。

1.3 妥善处理患者实际需求

抗疫期间，对于在院有明确诊断、病情稳定且需长期服药的慢病患者，延长单次开药周期至3个月，以减少慢病患者来院次数，降低交叉感染风险，但明确规定不包括抗菌药物、麻醉及精神类药品。同时，药剂科要加强处方点评工作，对于超规定开具的处方要予以拦截，保证患者用药安全。

1.4 推行互联网诊疗服务

在新冠肺炎疫情下，开展和推广互联网诊疗服务势在必行。在卫生政策的引导和上级单位的决策部署下，我院互联网诊疗工作一直在有序推进，在互联网诊疗服务各项管理制度，包括医师准入、诊疗规则、服务项目、隐私保护等方面进行明确规定。在功能的拓展上不断完善，完全可以做到战时状态下的“来之能战”。为配合抗疫工作，医院迅速对符合资质的医师进行互联网诊疗服务培训，将固定的线下诊疗时间，推行灵活自主的线上诊疗，极大程度地减少了患者的流动和院内的聚集。目前，我院参加互联网诊疗的医师多达200人以上，涉及各个临床科室。

同时，为更好地发挥互联网诊疗服务的功能，最大程度地满足患者线上诊疗的需求，我院互联网诊疗服务确定药品目录，开通线上处方，详细保留诊疗记录，接受来自患者和社会的监督。

1.5 合理调整门诊科室出诊单元

实时调取当日门诊预约挂号情况，了解当日各科患者流量，调整疫情期间一些患者需求不大的科室出诊安排。进一步落实分时段就诊，调整各个时段的号源分布，调整上下午号源比例，尽量降低诊区人员的密度。对于患者较多的科室，要求科室合理调配门诊人力资源，减少医务人员的职业暴露，避免院内感染的发生。同时，各科要报备门诊医师出诊排班，确保当班医师按时出诊。

1.6 强化防控培训

按照国家卫生健康委发布的诊疗方案，安排感染性疾病科专家开展院内培训。将新冠肺炎的临床表现、流行病学史、治疗手段、传播途径等进行解读。联合其他职能部门对全院医务人员开展包括诊疗规范、个人防护举措在内的专项在线培训，并通过线上答题巩固防控知识。

2 应急响应状态下门诊工作中的几点反思

2.1 非正常诊疗背景下如何开展诊疗活动

新冠肺炎疫情防控没有先例可循，因此，如何应对突如其来的传染病疫情，医院如何有效应对，医疗工作如何开展，这些问题是对我国公立医疗体系莫大的考验。抗疫当先，门诊诊疗活动要严格遵照“避免交叉感染，及时筛查疑似病例，优化门诊流程”的运行原则[1]，将门诊患者的诊疗需求进行梳理，对不同科室的职业暴露进行风险评估。在抗疫为主的同时，不搞一刀切的诊疗制式。如何在非正常诊疗背景下开展诊疗活动，需要更多理论层面与实际层面的研究，也是本次疫情过后留给医疗领域的课题。

2.2 后疫情时代一些抗疫期间启用的举措可否延续

新冠肺炎疫情以来，医疗卫生层面进行了一系列配合战疫的举措，如非急诊全面预约、慢病开药周期的延长、推行互联网诊疗等。这些抗疫举措是医疗领域政策层面和实操层面的大胆突破和创新，为抗疫胜利争取了时间和空间。但在后疫情时代，这些举措是否延用，笔者认为应该理性讨论其产生的原因，一些实则是一直在推行、落实、鼓励的举措，只是在本次新冠肺炎疫情中突显了重要性和科学性，因此得以推行。一些仅仅是特殊时期采取的特殊手段的举措，其本身的临床意义和实操空间并不大，后疫情时代应该有一个退出机制。

3 思考与建议

3.1 疾控工作要常抓不懈

从管理职能层面来讲，疾控工作是对法定传染病监测、分析、报告与管理；从业务层面来讲，医院的疾控工作要承担传染病相关法律法规及专业技术培训的职能[2]。医院的疾控工作一定做好传染病的症状监测，各部门配合，一旦发现有传染病症状的患者，要及时通过疾控监测网络进行上报，真正落实“四早”的防治工作基本要求[3]。同时，医院应完善医院传染病应急处置预案，完善传染病防控设施设备，提升应急处置能力，提高医院感染与控制水平。

要强化全体医务人员疾控意识，广泛开展各种传染病防治知识及医院的疾控制度培训，深入学习国家发布的有关传染病诊疗方案、防控方案等系列指导性文件。

医疗机构作为疾病早发现、早报告、早隔离、早治疗的前哨和基础单位，医院领导层要摒弃“重医轻防”的旧思想，树立正确的疾病防控观念，要明确医院疾控工作在医院整体运行中的重要地位[4]。同时，对于管理医疗机构的上级单位，要理顺疾控机构-医疗机构-社区“三位一体”[5]联合协作的疾病防控工作机制和工作模式，真正实现疾病的医防结合，科学防治。

3.2 加强发热门诊建设

发热门诊作为各种传染性疾病的前哨单位，是阻击可能的传染病疫情的第一关[6]，具备良好的医学设备、符合院感要求的空间布局、高度专业的传染病诊疗医务人员必不可少。本次新冠肺炎疫情特殊环境下，更加突显发热门诊建设与管理的必要性。客观地审视当前发热门诊建设的现状，却存在着不同程度的缺陷。

从医疗设备上来说，主要加强以下两点建设：一是发热门诊有独自的医学影像设备，但也仅局限在提供X光影像设施。新冠肺炎疫情以来，患者X光检查结果不足以作为其确诊和排除的依据，因此在发热门诊装备给患者进行低剂量的CT检查十分必要；二是应对传染性疾病，负压病房也是必不可少。

从医务人员培训上来说，要坚决不能放松传染性疾病科医护人员防控知识的培训，要严格遵守和执行标准防护，要不定期地进行应对不同级别的突发公共卫生事件的演练，使各位医务人员熟练应对突发应急事件的流程、防护要求、上报流程等。

3.3 动态调整防控举措

阻击新冠肺炎疫情是一场没有参考先例的传染病防控战役，医院就要根据疾病现有信息采取一切可能的防控手段。随着对新冠病毒学和传染病学层面的了解，防控手段要避免过度、一刀切地防控手段，而是采取相对动态、更加直接与具体的防控举措，积累防控传染病疫情的经验，提高应对传染病疫情举措的实操性和有效性。