国内外日间手术发展现状与思考*

——杨 玲 黄小龙 罗 旭 张宏雁 陈 博

近20年来，非住院治疗已成为医疗服务的重要模式，日间手术模式正是这一变革的重要体现。日间手术具有患者负担小、院内感染率低、床位周转快、平均住院日短等优点，是目前国内外大力倡导的新型手术管理模式。本研究通过分析国内外日间手术发展状况及成效，指出面临问题，提出适合国内日间手术发展的对策与建议。

1 国内外日间手术发展现状

国际日间手术学会(International Association for Ambulatory Surgery,IAAS)于1995年成立，将日间手术定义为“患者在同1个工作日完成手术或操作并出院的，不包括在诊所或门诊进行的手术或操作”[1]。中国日间手术合作联盟(China Ambulatory Surgery Alliance,CASA)将日间手术定义为：患者在1日(24小时)内入、出院完成的手术或操作[2]。2019年1月16日，国务院办公厅《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》将日间手术定义为：患者按照诊疗计划在1日(24小时)内入、出院完成的手术或操作(不包括门诊手术)，因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过48小时。

1.1 总体情况

20世纪80年代以来，日间手术模式在国外迅速发展，欧美国家发展尤为迅速，目前已广泛应用[3]。据统计，部分欧美发达国家日间手术占择期手术比例已超过80%，并呈现逐年稳步上升态势。国际上常见日间手术服务模式有独立的日间手术中心、诊所的手术室以及医院内设的日间手术中心等。医院内设的日间手术中心又分为独立的日间手术中心、具有专门手术室的日间手术病房以及与住院患者统一安排手术排程的日间手术病房3种。目前，医院内设独立的日间手术中心以及配备专用手术室的日间手术病房是欧洲最常见的模式[4]。日间手术支付方式国际上主要包含按疾病诊断相关组(DRG)付费、单病种付费、按项目付费3种。美国、德国、法国、瑞典、澳大利亚等为DRG付费，挪威为按单病种付费，较少国家采用按项目付费，如日本[2,5]。1995年，IAAS在比利时成立，是目前唯一的日间手术管理和技术推广全球性学术组织。IAAS每两年举行一次国际型会议，世界各国纷纷在会上进行日间手术政策制度管理、技术操作以及支撑信息系统的研究与交流，并积极宣传推广日间手术管理经验。IAAS成员主要以欧美国家为主，中国于2013年5月加入[2]。

1.2 国外日间手术发展情况

美国日间手术范畴相对宽广，未排除门诊手术，同时也包括部分内镜检查。日间手术单元模式及配套机构多样，主要以独立的日间手术中心为主。目前，美国独立日间手术中心已经超过5 500家，日间手术已接近择期手术总量的90%。美国日间手术的增长不是单纯住院治疗向门诊治疗的转移，而是总量增长下构成的变化，诊疗人次和手术量的增幅远大于住院手术的增幅，其构成比已超过住院总手术量的60%[6]。另外，日间手术患者是不在医院过夜的，衍生出医院宾馆(提供患者夜间住宿，但无医疗服务)，加上家庭护理机构、独立康复机构等有医疗照顾的机构，形成了患者去向的多元配套[7]。同时，美国日间手术认证也较为完善，有日间医疗认证委员会、日间手术协会以及医疗卫生机构认证联合委员会等，同行评议也参与到日间手术质量控制体系中来[8]。

英国将日间手术定义为经筛选的择期手术患者入院、手术，并于当天离院回家[9]。英国于2000年设定75%的择期手术以日间方式实施的目标[10]，并采取资金投入、日间手术实施指南、社区医疗队日间手术支撑和配套等多项措施来推动日间手术发展，日间手术占择期手术比例逐年增长并超过70%。但目前也存在效率不高，“真正日间手术”比例不高等问题[11]。

新加坡的分层诊疗体系较为完善，到中央医院实施日间手术的患者必须由社区医生或家庭医生转诊，术前麻醉评估门诊为常规性医疗服务，有一套多科室协助、运转高效流畅的服务体系[12]。日间手术患者的病史记录非常简单，一般只记录主诉、现病史等内容。

澳大利亚的日间手术需使用医院病床一段时间，但不在医院过夜。同时，在一些大型独立的日间手术中心也支持夜间留院治疗，但延长恢复期(Extended Day Surgery)不超过24小时[13-14]。

1.3 国内日间手术发展进程

我国日间手术起步较晚，最早开展日间手术是香港地区，近年来内地才有了日间手术这一概念[9]。2011年前，国内日间手术呈现引入与自发开展阶段。上海交通大学医学院附属仁济医院于2005年在泌尿外科开始试点，制定了日间手术目录，目录内手术绩效分配额度提高10%～20%。医院手术量明显增加，“住院难”问题得到缓解，平均住院日得到有效控制[15]。2006年5月，上海申康医院发展中心启动实施日间手术试点。截至2016年底，28家市级医院均已开展，全年完成日间手术14.37万人次，占择期手术18.24%[16]。2009年10月，四川大学华西医院开展日间手术探索，将日间手术定义为通过改变管理和流程使手术或操作在1日内完成的手术管理模式，主要包括微创手术与介入手术，并制定了质量安全指标、效率指标、投入产出指标、患者体验指标等用于保障日间手术安全。2017年，华西医院日间手术占择期手术24%，三四级手术占比为60%。

目前，国内日间手术管理模式主要有集中管理模式、分散管理模式以及分散与集中结合的混合管理模式[17]。据原国家卫生计生委统计，截至2016年底，全国约有396家医疗机构设立日间手术中心，仅占择期手术11%。全国日间手术开展最多的专业为普外、骨科、妇产，占日间手术的60%以上[18]。

2015年-2017年，我国政府开始关注日间手术，主动出台一系列政策推动日间手术发展。2015年3月，原国家卫生计生委、国家中医药管理局《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》 (国卫医发〔2015〕2号) 要求医院逐步推行日间手术，提高床位周转率，缩短住院患者等候时间。2015年5月，国务院办公厅《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》提出，要逐步扩大纳入医保支付的日间手术范围。2016年4月，原国家卫生计生委办公厅《关于印发2016年深入落实进一步改善医疗服务行动计划重点工作方案的通知》(国卫办医函〔2016〕362号)提出，2016年重点做好日间手术等10项工作；三级医院逐步推行日间手术，并争取将日间手术整体费用纳入医保报销范围。2016年4月，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》，要求综合医改试点省份率先在城市三级医院试点推进日间手术，不断扩大日间手术病种范围。2016年10月，原国家卫生计生委、人力资源社会保障部《关于印发开展三级医院日间手术试点工作方案的通知》(国卫医函〔2016〕306号)要求在试点三级医院实施日间手术，逐步形成“手术在医院、康复在社区”的“急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。到2018年，各试点医院力争在3个～5个临床专业开展日间手术，日间手术占择期手术比例达10%。日间手术组织管理模式初步建立，形成了比较完善的日间手术管理制度和诊疗标准体系，鼓励将日间手术纳入按病种付费范围。2017年6月，国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)要求逐步将日间手术纳入医保基金病种付费范围。2018年1月5日，全国医疗管理工作会议指出，2018年重点工作包含三级医院扩大日间手术试点。2019年1月，国务院办公厅下发《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》(国办发〔2019〕4号)，制定了三级公立医院绩效考核指标，将日间手术占择期手术比例纳入考核指标体系，明确了三级公立医院的功能定位。2019年10月18日，由中国日间手术合作联盟、国家卫生健康委员会卫生发展研究中心主办的第七届全国日间手术学术年会在北京召开，年会主题聚焦“借力绩效考核，助推日间手术发展”，邀请国内外权威专家进行交流与研讨。

2012年，由原国家卫生计生委卫生发展研究中心牵头成立中国日间手术合作联盟，旨在组织推动日间手术发展。联盟牵头草拟了“日间手术诊疗规范”“简化病历”，发布了“日间手术定义”“首批56个适宜日间手术术式”，翻译出版《日间手术手册》，制定了“日间手术模式的定义”“日间手术医师准入要求”“患者准入制度”“加速康复规范”等一系列日间手术规范，2016年12月正式出版《日间手术发展与实践》[2]。

一系列国家政策的引导与支持，都充分说明三级医院需要加强医院内部运营管理，提高医院竞争力，应逐步发展日间手术。

2 日间手术取得成效

2.1 缩短住院时间及术前等待时间

住院时间缩短，手术效率提高，治疗费用减少，是日间手术的整体优势。相同的手术,日间手术患者的住院时间较普通住院患者缩短80%左右，床位资源得到有效利用，提高了床位周转率。同时，日间手术提前预约手术时间，当天入院、当天手术、当天出院，日间手术患者术前等待时间缩短50%以上[3]。

2.2 降低医院成本并减轻患者负担

美国通过研究100家医院表明，日间手术极大地降低了手术成本。匈牙利有研究报道，相同的操作，日间手术相比与常规住院手术能够节约25%～68%的医院成本。以常规消化道息肉手术为例测算，普通住院患者人均费用在13 000元左右，而日间手术患者能降到7 000元～8 000元，明显减轻患者医疗费用负担；住院时间缩短，也降低了患者及其家属的时间、人力成本，减少了家属在院陪护期间产生的各类损失[19]。

2.3 提高患者满意度

患者可于手术当日出院回家或于就近社区服务中心康复，熟悉舒适以及就近的生活环境更利于患者尽早活动及术后康复；住院时间的缩短，降低了患者的心理应激，提高了患者满意度[20]。同时，麻醉技术的进步，疼痛控制技术和药物的发展，使患者在手术后疼痛程度减轻或者完全无痛，也在一定程度上提高了患者满意度[21]。

2.4 降低经济成本，社会效益显著

日间手术费用明显低于常规住院手术治疗费用，患者需自付费用比例明显下降，同时也带来了医保基金支出的减少，节约了大量的国家医疗保险基金。据统计，日间手术较常规住院医疗费用下降比例在20%以上，最多可达50%[22]。目前，世界各国都存在医保资金结余不足，甚至出现入不敷出的情况，美国也不例外。日间手术的开展就是节省各类资金的优选途径。相同的手术，日间手术比住院手术可节省一半以上费用。总费用的降低，必然带来商业保险公司需支付保费数额的下降。因此，日间手术使国家、医院、患者以及商业保险公司都受益，社会效益明显[3]。

3 日间手术发展面临问题与挑战

3.1 缺乏管理制度与规范

国家层面没有统一的日间手术界定标准，只是在行业内给出了推荐；部分医疗机构将“门诊手术”视为“日间手术”，混淆概念。尽管日间手术各方面优势明显，但因管理模式不同，仍存在许多问题，如无明确指导标准，未明确日间手术病种、患者、医师准入标准、诊疗规范、简化病历等[2]。日间手术缺乏标准的全流程管理，医疗质量与安全存在隐患。

3.2 缺乏政策引导与支持

国家虽大力倡导日间手术，但对其宣传普及仍不到位，患者仅在需要治疗时从医疗机构获取信息，大部分患者对日间手术认识还不充分，不愿意接受日间手术治疗。同时，日间手术诊疗类型归属问题，即术前检查费用能否纳入医保报销，以及能否按住院报销比例等问题，国家尚无统一规定。医保患者费用支付直接关系到个人利益，是参保者选择医疗模式的首要考虑因素。相同的治疗方案，相同的医疗服务，患者会更倾向于选择支付费用较少的支付方式[23]。大部分地区医保政策规定日间手术门诊检查费用只能按门诊待遇，检查费用无法报销或报销比例远低于住院待遇，导致可以开展日间手术患者为了报销选择普通住院治疗，不利于医保基金的高效使用。

3.3 分级诊疗医院社区协同作用未充分发挥

2015年，国务院办公厅发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，预示着分级诊疗已进入全面推进新时期。国家虽出台了各项配套政策，但分级诊疗制度的贯彻落实仍存在诸多困难，如缺乏覆盖全面的统一、有序的分级诊疗指导体系，缺乏规范的上下转诊标准和流程，政策导向作用没有充分发挥等[24-25]。日间手术首先是在大型三级医院发起、推广，但三级医院医疗资源极为有限，日间手术在院时间较短，术后康复及术后宣教十分重要，发挥区域内社区或下级医疗机构协同作用，有利于日间手术的开展及保障医疗安全。一系列的问题表明分级诊疗体系的不完善，导致日间手术发展缺乏有力支撑。

4 思考与建议

4.1 加大政策引导与支持力度

新型手术管理模式的大力发展离不开国家政策的扶持，因此，国家除出台相应政策外，还应积极鼓励并配合三级医院做好推广试点，以点带面，形成良好示范作用，逐步改变患者及家属的固有观念。日间手术优势效果宣传、大量医护及管理工作者培训以及患者宣教等工作都需要由政府、行业组织、医疗机构去研究，减少日间手术开展阻力，促进日间手术健康发展[26]。但是，仅靠大力倡导很难保障日间手术的顺利实施，还应配套相应医保报销政策。报销政策决定患者选择，完善的配套政策可有效推进日间手术发展。建议将一定时间内与日间手术治疗直接相关的术前检查检验费用合并为住院费用，实行与住院费用同比例医保报销，从配套报销政策上引导患者选择日间手术治疗方式，同时医疗机构应研究简化报销流程，方便患者[17]。

4.2 建立适宜的管理模式及统一的评价体系

目前，国内探索建立的日间手术管理模式较多。各种模式无明确优劣之分，医疗机构应根据自身情况，选择适合医院的管理模式。但建议同级别医疗机构建立统一的日间手术质量管理及评价体系，如病种、医师及患者准入标准，日间手术资质认定、诊疗指南和临床操作规范、临床路径、医院-社区一体化服务模式等。同时，建立包括可及性、过程、产出、结果、患者安全、成本与效率、患者满意度等维度的质量评价体系。统一的评价体系除了能达到内部管控与评价效果外，还可用于横向客观评价，督促各医院持续改进日间手术质量，评价开展日间手术工作带来的社会效益及经济效益，最终促进日间手术可持续健康发展。

4.3 探索医院社区一体化模式，加快分级诊疗建设

国外的日间手术模式有强大的分级诊疗体系做支撑，一般都有完善的三级医疗服务保障体系，不同级别的医疗卫生机构有着不同的定位与职责，分工明确，相互协作。按照WHO指导意见，术前检查及评估可由社区卫生服务机构进行，一是可减轻专科医院压力，二是可使社区资源得到有效利用，提高区域内整体医疗资源的均衡性及利用率[27]。原国家卫生计生委将分级诊疗加入日间手术方案中，目标是逐步建立分级诊疗模式。探索建立适合上下转诊的本区域内的分级转诊模式，有利于日间手术开展，并有效保障手术安全。同时，社区可承担较大部分的日间手术的术前宣教及术后康复指导工作，可加大日间手术宣传普及力度。

4.4 探索绩效分配方式，激发工作积极性

日间手术所需付出的精力以及承担的风险明显大于同等条件下的择期手术，因此，为调动医务人员积极性，促其主动开展日间手术，可考虑从手术绩效分配方面适度向日间手术倾斜。目前，已有医院探索建立了高于常规普通手术两倍的绩效分配方案，充分调动了医务人员积极性[28]。为保证日间手术的顺利开展，应积极探索调整手术绩效分配方案，如在保证质量的前提下，追求量的提升，可获得绩效奖励；或者可探索建立较普通手术绩效更高的额外奖励，充分调动医务人员工作积极性，保障日间手术有序开展[29]。

4.5 提升信息化建设支撑

新型管理模式的发展离不开信息化建设，平台配套建设是保障日间手术模式有序发展的基础[30]。可配套开发如日间手术登记预约系统、手术排程系统、质量管理与评价系统等，理顺日间服务流程，保障流程顺利实施，实现日间手术的标准化管理，保障日间手术全流程顺利完成。

日间手术模式是符合医改发展趋势、顺应时代发展变化的产物，必须利用好这一管理模式，促进医院的转型发展。同时，应继续推进国内与国际交流合作，学习日间手术先进经验与管理理念，并扩大国际影响力。