新冠肺炎疫情期间非定点公立医院医疗处置难点及应对措施

——佟朝霞 姜宗杰 孟黎辉

新型冠状病毒肺炎(以下简称“新冠肺炎”)疫情暴发后，各地确诊、疑似病例不断攀升，防控形势极其严峻。对此，各地分别设立了定点收治医院，多为当地传染病专科医院或综合医院改建。定点医院因收治患者多为新冠肺炎确诊或疑似患者，故防控流程清晰，医疗处置环节易于掌控。但是，绝大部分二三级公立医院为非定点医院，因设立了发热门诊，一方面要进行新冠肺炎初筛，另一方面要保证常规患者的医疗救治，防控压力巨大。以北京市为例，疫情发生后设置定点收治医院20所，设置发热门诊医疗机构104所(2020年2月底调整为76所)[1-2]，后者是前者的5倍。因此，关注疫情期间非定点公立医院医疗处置难点，探讨应对措施，可为医疗机构应对突发公共卫生事件构筑起一道安全屏障。

1 医疗处置难点

1.1 诊治区域分散

疫情期间，医疗机构急需将所有发热患者统一安排到发热门诊就诊。但在此之前，各综合医院对感染性疾病科投入较少，大量的涉及各专业的发热患者统一集中到感染性疾病科完成筛查、隔离、观察、治疗、抢救等全方位救治，无论是空间还是人员均很难满足需求。如果动用过多的诊区、病区进行隔离救治，又不能满足常规患者的救治需求。这一问题不解决，将给非定点公立医院后续医疗工作造成障碍。

1.2 诊治流程需不断完善

疫情进展迅速，需要医疗机构按照呼吸道传染病的预检、分诊、筛查要求对诊治流程进行梳理并及时动态调整。但诊疗流程改变往往涉及医疗机构多部门、多科室的协作，在流程梳理过程中需消耗大量沟通成本。

1.3 早期核酸检测确诊时间较长

疫情初期，筛查新冠肺炎的核酸检测均由所在辖区疾病预防和控制中心(CDC)来院取样，带回检测后再出具报告，时间大约为12个小时。医疗机构在等待核酸结果后方能进一步实施治疗，存在延误病情的风险。

1.4 常规门诊防控死角多

非定点公立医院在完成发热患者诊治的同时，还要保障常规患者的就医需求。门诊患者在挂号、候诊、交费、取药环节均容易发生排队聚集，存在院内交叉感染的风险。

1.5 常规治疗或择期手术不能开展导致医疗投诉增加

受疫情防控或医疗资源缺乏的影响，部分医疗机构在疫情期间延缓或暂停了择期手术、放化疗、透析等常规治疗，造成医疗投诉增加。

1.6 应急人员及防护物资不足

人员方面，非定点公立医院除要安排本院发热门诊、急诊、隔离病房工作人员外，还要抽调人员参加支援任务。物资方面，大部分医院日常实行低成本运行，医用耗材库存较少，疫情发生后物资供不应求。

2 应对措施

2.1 就近整合接诊救治区域，实行分区管理

实行分区管理，将医院划分为发热隔离区、隔离生活区、普通医疗区和普通生活区。以发热门诊为基点设置发热隔离区，以“集中病房、集中患者”为原则，就近选取临近病房留观和收治发热、疑似及确诊患者，并采取全封闭式统一管理(以独立建筑为最佳)。选中病房均改造为隔离病房，发热、疑似、确诊患者安置在不同楼层或不同区域，实行分区、分类、分级管理。可根据实际情况将患者分为：(1)病毒性肺炎但无明确流行病学史，不构成疑似病例的；(2)新冠肺炎疑似病例；(3)新冠肺炎确诊病例；(4)重症肺炎患者需要高级生命支持的、符合入ICU指征的病例。同时，设置隔离生活区，为进入发热门诊和隔离病区的工作人员提供休息场所，配备专人进行管理。普通医疗区和普通生活区则继续接诊常规患者，保证医疗工作有序开展。

2.2 医疗救治必须遵守循证医学和医学伦理学

医疗机构设立工作协调组，建立沟通协调机制，在最短时间内传达上级要求；归纳各部门困难，统一医院流程。针对孕产妇、儿童等特殊患者进行医疗救治时，在遵守《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》的诊断标准和治疗方案的同时，恪守医学伦理学和循证医学要求。遇到特殊情况，可通过严格预检分诊、提高防护级别甚至联系上级行政部门安排患者转院进行治疗。

2.3 多措并举缩短诊断时间

首先，建议有条件的医疗机构按照国家相关生物安全实验室的要求，尽快向上级卫生行政部门申请核酸检测资质，同时健全实验室制度体系，加强实验室设施设备建设，严格落实操作流程，强化病毒防控和生物安全知识与操作技能，通过依法、依规、自主开展核酸检测，缩短样本送检时间。其次，医疗机构在具备核酸检测资质后，通过监测核酸检测时间达到进一步缩短院内检测时间的目的。再次，由于核酸检测取样的局限性，存在假阳性或假阴性的概率，疫情期间，医疗机构可采取双试剂平行检测、结果对照的方式尽量减少假阳性或假阴性概率事件发生。

2.4 提供多元服务，优化就医流程

第一，取消人工挂号窗口，落实非急诊全面预约就诊制度，合理分布预约时段，调整出诊安排，引导患者分时段预约就诊，避免人员聚集。

第二，充分发挥医联体作用，落实分级诊疗，优化医疗服务，引导患者有序就诊。有条件的医疗机构可为患者提供“互联网+”诊疗服务、网上或电话问诊咨询服务，尽量减少患者在医疗机构内聚集。进行预检分诊时，可通过健康码、人工智能大数据、医院APP、自助挂号机等服务设施自助采集患者及家属流行病学信息，缩短人员停留时间。

第三，可以考虑与第三方物流合作，为患者提供药品上门派送服务。用药咨询指导也可通过线上、电话等完成，既规避了感染风险又满足了患者个性化需求。浙江省3家医院实现了在线医保复诊和配药到家，开方、审方、支付、配送、咨询等全流程药事服务均可通过“互联网+”药事服务中心在线完成[3]。

2.5 及时解决医疗投诉热点问题

疫情期间，非定点公立医院的主要收治原则是，在不发生院内感染事件的前提下保障医疗工作有序开展。疫情初期，考虑到事件突发性，为防止出现院感事件，暂缓择期手术和限期手术安排是应急管理的措施之一。医疗机构可采取替代疗法、提前告知、专人沟通、专业解答等缓解患者焦虑。随着对疫情认识的不断加深，医院应尽快调整策略，根据手术大小、手术难度、科室收治能力等，合理安排急诊、限期和择期手术。应优先保证急诊手术，根据病情做好限期手术安排，有序开展择期手术，并做好与患者的解释沟通工作。严格按照手术管理要求做好防护，严格执行手术室消毒规范，可通过开展微创手术、介入治疗等解决创面大、愈合慢、滞留时间长引发的防控风险。对于肾功能衰竭患者、肿瘤患者以及孕产妇、新生儿等特殊患者，则应提供不间断的医疗服务。遇病情复杂的专科患者，可通过专家团队及时会诊予以解决。

2.6 统筹医护人员和物资调配

为确保一线医务人员排班合理、轮转顺畅、休息充足，医院对全院医务人员进行统筹安排，制定轮换方案，做好后续多批轮换人员的储备工作。同时，加大物资采购力度，严格落实不同岗位的等级防护标准，杜绝防护不足和物资浪费情况发生。此外，加强院内数据汇总与共享。可设专科专人梳理医院所需核心数据，建立数据库，每日汇总。除常规上报外，其他数据提供给相关部门作为决策依据。

3 后疫情时期的医疗改进建议

3.1 坚持预防为主、防治并重

公立医院应将预防为主放在首位，提高对传染病防控的认识，坚持“控制传染源，切断传播途径，保护易感人群”的原则，加强传染病信息收集、防控能力建设、疾病早期干预等，提供集预防、保健、治疗于一体的完整的综合性医疗服务。

3.2 加强感染性疾病科建设

公立医院应进一步增加对感染性疾病科设备设施、人员的投入，有条件的可考虑配备负压病房和负压手术室，在发热门诊配备CT。选址时，可将发热门诊、感染性疾病科病房、呼吸内科病房临近安置，以达到平战结合、平战快速转换的目的。

3.3 加强对突发性传染病的应急管理

各级公立医院均制定有突发公共卫生事件应急预案并定期组织演练，但多针对爆炸、踩踏、车祸、火灾等群死群伤事件，对传染病突发公共卫生事件准备不足，医务人员院感自我防护意识薄弱。疫情过后，医疗机构应修订相关预案，完善传染病应急保障体系，定期组织演练，同时加强对医务人员的院感培训，提高其防控意识和技能。