胎心监护的临床应用进展

天津市静海区医院 （天津 301600）

内容提要： 通过对胎儿开展胎心监护有助于医护人员及时发现异常，进而采取相应的助产措施，可以有效防止不良妊娠结局的发生。同时研究显示胎心监护可以有效降低新生儿痉挛发生率。但是胎心监护曲线会受到多种因素的影响，包括胎儿睡眠、缺氧、孕妇心率以及用药等，导致连续胎心监护可能出现假阳性。虽然目前关于胎心监护的理解以及对异常情况的处理在学术界尚未形成统一的标准，但是近些年很多专家开展了一系列有意义的探索工作，并且取得了一些新认识。对以上相关新进展进行综述，以期为临床开展胎心监护提供理论借鉴。

胎心监护可以对胎儿的生物物理活动情况进行实时有效反映，是对胎儿进行宫内监护的有效手段之一，目前已经在临床胎儿监护中普遍应用[1]。

1.胎心监护的时机和指征

有研究表示关于低危孕妇的胎心监护启动时机最佳时间为妊娠32周后。美国妇产科医师协会也建议在妊娠32～34周启动胎心监护，但是对于高危产妇来说，应该将胎心监护时间提前到妊娠26～28周[2]。美国妇产科医师协会还指出胎心监护应该主要针对那些可能存在影响胎儿发育危险因素的高危妊娠产妇，比如甲状腺功能亢进产妇、合并心脏病以及系统性红斑狼疮产妇、合并糖尿病以及高血压产妇、羊水量异常产妇以及合并严重免疫性疾病产妇等[3]。关于胎心监护方式方面，对于低危产妇采用连续胎心监护和间断性胎心监护对妊娠结局基本上没有任何影响；对于高危产妇虽然持续性胎心监护在一定程度上可能会降低患者的舒适度，但是有助于技术发现异常情况，因此建议在产时采用持续性胎心监护[4]。在胎心监护频率方面，可以基于产妇的高危因素以及胎心监护结果进行具体分析，对于低危产妇来说胎心监护建议每周1～2次，但是对于高危产妇来说建议每周至少开展2次以上胎心监护，而对于胎心监护存在异常患者则应该开展持续性胎心监护[5]。

2.胎心监护曲线分析

2.1 高危因素

开展胎心监护曲线分析之前首先应该对胎儿是否存在高危因素进行分析，如果存在高危因素还需要对高危因素的严重程度进行评估[6]。通常情况下，足月低危胎儿的储备能力较先兆早产以及生长受限等高危胎儿更有优势，存在高危因素胎儿在分娩过程中更容易发生胎儿窘迫[7]。

2.2 宫缩

在胎心监护中可以通过腹壁压力传感器以及子宫内压导管装置对宫缩强度进行测量。基于宫缩发生频率可以将其分为正常宫缩（每10min宫缩次数≤5次）和过强宫缩（每10min宫缩次数＞5次）两种情况[8]。在减速类型判断方面宫缩曲线分析具有重要应用价值。

2.3 胎心率基线

目前我国将胎心率基线的正常范围确定为120～160次/min，超过160次/min为胎心过速，低于120次/min为胎心过缓[9]。胎心过速主要与孕妇感染、甲状腺功能亢进、胎儿贫血以及使用交感神经激动剂和副交感神经阻滞剂等药物有关；胎心过缓主要发生于过期妊娠、胎儿先天性心脏病以及孕妇低血糖或者甲状腺功能衰退情况，通常来说胎心过缓不会突然发生，不需要进行紧急干预[10]。

2.4 基线变异

胎心率基线变异主要是指胎心率基线在摆动幅度以及摆动频率等方面的变化。正常情况下胎心率基线每分钟变异至少6次。基于摆动幅度的不同可以将基线变异分为四种类型，分别为无变异、微小变异、中度变异以及显著变异[11]。胎心率基线变异消失或者较少，主要为胎儿处于睡眠阶段或者产妇服用阿托品以及镇痛药等相关药物，同时产妇合并呼吸暂停综合征等疾病时也可能出现变异消失[12]。如果在胎心率基线变异消失的同时还存在变异减速情况，需要及时采取有效的处理措施，否则容易引发胎儿酸中毒。

2.5 加速

在妊娠32周之后，正常胎儿基本上每小时均会出现15～40次胎心率加速，幅度通常＞15次/min，持续时间通常在15s之上。在妊娠32周之前，正常胎儿的胎心率加速幅度通常＞10次/min，持续时间通常在10s之上。胎心加速频率降低以及幅度减弱通常为胎儿处于睡眠状态或者与产妇服用硫酸镁以及阿托品等药物有关，在这种情况下对胎儿进行声振刺激或者头皮刺激，可以促使胎心率加速，在刺激情况下如果胎心率没有发生加速，则应该考虑胎儿可能存在缺氧[13]。

2.6 减速

基于胎心率减慢与宫缩之间的关系可以将减速分为早期减速、变异减速以及晚期减速三种情况。早期减速是指胎心率曲线下降位置与宫缩曲线上升位置保持一致，胎心曲线与宫缩曲线的峰谷具有良好对应关系。早期减速情况主要为宫缩时胎头受到压迫导致脑血流量降低所致，没有危害[14]。变异减速是指胎心率曲线的变化形状、幅度以及持续时间域宫缩曲线之间没有对应关系，持续时间通常为15s～2min，具有恢复时间短和胎心率基线变异良好的特征。这种变异通常为宫缩时脐带受到压迫导致迷走神经发生兴奋所致，对胎儿没有危害。但是反复严重的变异减速提示可能发生低氧血症以及呼吸酸中毒等，需要及时进行处理[15]。晚期减速为胎心率恢复与宫缩恢复基本保持一致，并且恢复时间长。晚期减速通常为胎儿缺氧所致，需要引起足够重视。

3.小结

基于上述分析，胎心监护在胎儿宫内监护中具有重要意义，可以及时发现宫内异常。但是由于多种因素均可能对胎心监护曲线产生影响，这就要求在胎心监护曲线分析过程中应该进行综合系统的判断，避免不必要的剖宫产以及阴道助产。