机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术进展初探

天津市津南医院泌尿外科 （天津 300350）

内容提要： 前列腺癌根治术是治疗局限性前列腺癌最理想的治疗方案，自达芬奇机器人手术系统问世以来，机器人辅助下腹腔镜前列腺癌根治术技术越来越成熟，为进一步推动前列腺癌临床事业发展，现对机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术进行综述性研究。

自达芬奇机器人手术系统问世以来，机器人辅助下腹腔镜前列腺癌根治术技术越来越成熟，为进一步推动前列腺癌临床事业发展，本文对机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术的现状作一综述。

1.流行病学研究及临床现状

前列腺癌是一种发生于男性泌尿生殖系统的恶性肿瘤，根据近年来的调查研究，前列腺癌发病率和病死率呈持续上升趋势，尤其是在我国经济较发达的东部沿海地区，前列腺癌几乎已成为威胁男性泌尿生殖健康的恶性肿瘤之首[1,2]。

前列腺癌根治术是现阶段治疗局限性前列腺癌的最佳治疗方案，术后预后良好，大部分患者均可达到临床治愈。但是术中出血量较高、术中机械性损伤以及术后生理功能的缺失是现阶段仍未在手术中攻克的难题[3,4]。

在1982年有报道提出了保留型神经耻骨后前列腺癌根治术的方案，在不断地探索和研究中，2001年一款专门应用于前列腺癌临床的机器人-达芬奇机器人问世，这为前列腺癌临床提供了新的可能[5]。随着临床医学的不断发展，微创技术的成熟，腹腔镜下机器人辅助前列腺癌根治术（RALP）技术有了长足的发展。同传统的前列腺癌根治术相比，机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术入路不同，具有精准、灵活、微创、手术风险小等特点，尤其是在保留男性术后尿控和勃起功能上，具有其他术式不可替代的优越性。

2.手术适应征和禁忌症

虽然机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术是现阶段最理想的局限性前列腺癌术式，但是并非所有患者都能够通过该术式治疗，这主要与该术式的适应征和禁忌症有关。

首先，RALP手术适合相对早期的肿瘤患者，对于分期高且预期寿命较短的危重患者，不推荐应用RALP手术。同时患者身体的手术耐受性也会影响到手术效果，术前应当严格评估患者手术耐受性，同时排除凝血功能障碍、心脑肺器质性疾病患者。

截止到目前为止，已经证实RALP手术禁忌症主要有以下几种：①远端转移、淋巴转移、骨转移患者。②预期寿命低于10年患者。③凝血功能障碍患者。④局部晚期患者[6]。

当然，RALP手术的禁忌症和适应征并不绝对，适应征和禁忌症只是提示患者承担手术风险的大小，是一项重要的参考指标。同时近年来的研究表明，根据患者体质不同，即使禁忌症患者手术也可成功。此外，越来越多的研究指出，前列腺体积和RALP手术成功率有密切联系，虽未有明确结论，但前列腺体积增大越明显患者，术后并发症发生率越高[7]。

3.RALP手术系统

机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术操作系统经过了AESOP、Zeus及da Vinci三个阶段的衍化和发展。da Vinci系统是现阶段最先进的RALP操作系统。主要由医师操作系统、机械臂控制系统和成像系统构成。

医师操作系统是RALP手术系统的核心，包括计算机、内窥监视、操作手柄和视频输出等四项基本内容，术者根据腹腔镜提供视野实施内窥监视，通过操作手柄控制床旁机械臂系统完成手术。

床旁机械臂系统由3～4组交互式机械臂组成，根据机械臂功能可分为持镜臂和工作臂，持镜臂有4个关节，工作臂有6个关节。在RALP手术中，机械臂可代替术者完成各项精细操作，机械臂可完全模拟人手各种操作，关节活动度可达90°，自由度较高，因此手术更加精细。

成像系统包括交互式触摸显示屏、数字模拟转化器、光源、其他辅助设备和CCU组成。通过摄像头采集信息，转换为视频信号并扩大10～15倍后形成视频图像信息反馈在显示屏上，为术者提供更加清晰的手术视野，有利于术者进行更加精细的操作。

4.手术效果分析

4.1 肿瘤控制

RALP手术作为治疗局限性前列腺癌术式之一，其对肿瘤的控制效果是关注的重点，主要表现在手术切缘阳性率和复发率两方面。

Galfano医师在其临床报告中指出，通过对200例前列腺癌患者的临床观察，RALP手术后患者手术切缘阳性率在25%左右，术后1年内复发率低于10%，手术切缘阳性率与患者分期有关，Ⅱ期患者阳性率在15%左右，Ⅲ期患者阳性率在47%左右。同时Galfano在报告中指出，术者的技术会影响到术后手术切缘阳性率，而患者体质差异则会影响到术后复发率，同时前列腺体积与术后切缘阳性率无明显关联性。

4.2 围术期指标

相较于传统前入路前列腺癌根治术，后入路的RALP手术在摘除肿瘤中有更好表现。Lim医师以患者围术期指标为研究对象，结果发现后入路RALP手术时间明显短于前入路根治术，整体缩减在30min左右，随着术者手术经验的积累，这个时间还会继续增加，由熟练医师主持的RALP手术时间最短可缩减至90～100min。但是后入路RALP术中出血量略高于前入路手术，整体出血量在300mL左右，而前入路手术的出血量则为260mL。Lim医师还对两种入路手术后患者并发症情况进行观察和统计，结果显示两种入路手术术后并发症发生率并未见显著差异（P＞0.05），但后入路RALP术后患者腹股沟斜疝发生率明显降低。

4.3 术后尿控

前列腺根治术不可避免地会影响到患者前列腺周围神经纤维和组织结构，因此术后患者尿控恢复需要一定的时间，有时患者尿控能力和生殖功能也会出现缺失。根据Galfano的研究报告，后入路RALP术后1周内90%的患者可以恢复尿控，同时Dalela则对前后入路术后患者尿控恢复时间进行研究，结果显示后入路手术患者术后1周内尿控恢复比率高于前入路，差异具有统计学意义（P＜0.05）。而Lim医师也得出了相似的结果，因此可以确定膀胱后入路RALP手术在术后尿控恢复上具有一定优势。

4.4 勃起功能

前列腺癌多发生于老年群体，术前大部分患者伴有中度以上勃起障碍，所有有效评估RALP术后患者勃起功能恢复存在较大难度。Galfano在其临床报告中指出，65岁以上并接受保留性神经手术患者，只有不到40%的人可在术后1个月内完成性交，约80%患者可在1年内完成性交，同时后入路RALP术后患者勃起功能恢复时间在66d左右。

4.5 术后并发症

RALP术后常见并发症主要直肠损伤、出血、尿失禁、勃起功能障碍等，其他并发症因人而异。

直肠损伤多为术中机械性损伤，前列腺与直肠相邻，手术可能造成直肠损伤，直肠损伤的发生率相对较低，约为1%～2.5%。但是直肠损伤后容易发生感染、脓肿、直肠瘘，严重时可造成患者死亡。因此虽然直肠损伤发生率较低，但应当予以充分重视，术前就开始使用肠道抑菌剂并以流食喂养，术前12h禁食水，术后导泻并灌肠，直至无粪便、粪渣，之后转入病房观察。

尿失禁在RALP术后较为常见，发生率较高，术后短期内发生率最高可达40%，术后12个月尿失禁发生率在4%～40%，尿失禁与术中尿道括约肌损伤有关，并没有太好的应对办法，做好患者心理护理同时引导患者进行盆底功能训练可适当减少尿失禁持续时间。术前早期锻炼也是降低术后尿失禁发生率的有效方法。

勃起功能障碍的发生于前列腺癌侵犯程度有关，虽然发生率较高，但是随着保护神经性手术技术的成熟，术后勃起功能障碍发生率显著降低。部分患者可在药物干预下逐步恢复，基本术后1年内可以克服勃起功能障碍。

此外，围术期除了要做好常规护理和并发症预防工作外，还应做好患者的心理护理工作，甚至在面对一些患者时，心理护理比其他干预工作更重要。前列腺癌根治术设计患者泌尿生殖系统，患者很容易出现各种各样的心理障碍，不配合手术和治疗等，这些比术后并发症对患者身体健康的影响更加显著。