内镜下黏膜切除术部分联合金属钛夹治疗结直肠腺瘤的效果观察

张帆 丹东市中心医院 消化内科 （辽宁 丹东 118000）

内容提要：目的：探讨内镜下黏膜切除术部分联合金属钛夹治疗结直肠腺瘤的效果。方法：对2016年6月～2018年2月64例结直肠腺瘤患者进行内镜下黏膜切除术治疗，其中42例患者联合金属夹夹闭，另22例患者未联合金属夹夹闭。结果：术后病理证实：64例结直肠腺瘤患者中，管状腺瘤31例（48.44%），绒毛状腺瘤23例（36.94%），管状绒毛状腺瘤10例（15.63%），高级别上皮内瘤变9例（14.06%）。均一次性完全切除，术中7例出血较明显，均用活检钳钳夹、金属夹夹闭成功止血。42例患者联合金属夹夹闭，术后未见延迟出血、消化道穿孔等并发症发生。另22例未联合金属夹夹闭，术后发生2例（9.09%）延迟出血。联合金属夹夹闭的患者术后延迟出血发生率与未联合金属夹夹闭者比较无统计学意义（P＞0.05）。直至最近一次随访，复查结肠镜，两组均无一例复发。结论：对于部分内镜下黏膜切除术的结直肠腺瘤，应选择性地使用金属钛夹治疗，不仅不会明显提高术后出血的发生率，还能够节省金属夹的使用，缩短手术时间，减少医疗耗材。

在过去的20年间，结直肠癌在男性、女性中的发病率分别达到了23.61/10万、20.43/10万，目前已成为我国第二大消化道肿瘤[1]。结直肠癌的发生包括了3种途径，即“锯齿状途径”、腺瘤-腺癌途径以及De Novo途径[2]。据报道，几乎80%的结直肠癌是由结直肠腺瘤发展来的，切除结直肠腺瘤可阻断76%以上结直肠癌的发生[3,4]。近些年，随着内镜技术的发展，内镜下黏膜切除术已成为治疗结直肠腺瘤的首选术式，具有微创优势，但是任何一种手术都无法完全避免手术风险及并发症，对于血供丰富的结直肠腺瘤来讲，内镜下黏膜切除术后有一定的出血风险。本研究旨在探讨内镜下黏膜切除术部分联合金属钛夹治疗结直肠腺瘤的效果，报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选择2016年6月～2018年2月64例结直肠腺瘤患者，纳入标准：①病灶直径≤1.2cm；②病灶处注射亚甲蓝盐水息肉抬举征阳性；③近期内未接受过抗凝、抗血小板治疗；④无内镜禁忌证。排除标准：①炎症性息肉；②有凝血纤容功能障碍；③未控制的高血压等。男40例，女24例，年龄37～74岁，平均（52.73±8.63）岁。所有患者均签署手术同意书。

1.2 方法

所有患者术前均完善相关检查，术前肠道准备，采取全身麻醉，取左侧卧位。对于肠蠕动过快的患者，予盐酸消旋山莨菪碱注射液（开封制药有限公司，国药准字H41022509）肌肉注射。明确病灶的范围，黏膜下注射1:10 000肾上腺素（武汉武药制药有限公司，国药准字H42022262）2～3点，待病灶处隆起，用圈套器将隆起的病灶粘膜套住，然后用高频电凝电切仪切除，对于较大病灶必要时重复步骤。创面止血，42例患者创面范围广并累及固有肌层者用金属夹夹闭。另22例患者未用金属夹夹闭。术后标本送病理检查。术后常规抗感染，禁食24h后进食流食，逐步恢复到普食。术后按要求复查结肠镜。

1.3 统计学分析

采用SPSS18.0统计软件分析处理数据，计数资料以率表示，采用χ2检验；计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05表示有统计学意义。

2.结果

术后病理证实：64例结直肠腺瘤患者中，管状腺瘤31例（48.44%），绒毛状腺瘤23例（36.94%），管状绒毛状腺瘤10例（15.63%），高级别上皮内瘤变9例（14.06%）。均一次性完全切除，术中7例出血较明显，均用活检钳钳夹、金属夹夹闭成功止血。42例患者联合金属夹夹闭，术后未见延迟出血、消化道穿孔等并发症发生。另22例未联合金属夹夹闭，术后发生2例（9.09%）延迟出血。联合金属夹夹闭的患者术后延迟出血发生率与未联合金属夹夹闭者比较无统计学意义（P＞0.05）。直至最近一次随访，复查结肠镜，均无一例复发。

3.讨论

结直肠腺瘤具有很高的癌变危险，近些年随着检查手段的进步，结直肠腺瘤的检出率有很大的提高。欧洲50～75岁人群中，结直肠腺瘤和进展型结直肠腺瘤的检出率分别达到21.3%、6.7%[5]。我国大量样本数据显示，近20年里进展型结直肠腺瘤的检出率达到1.97%～7.79%，而进入21世纪后提高了3倍左右。有学者提出，腹部肿块、粪隐血试验阳性、肠梗阻等对结直肠腺瘤具有一定的预测意义。早期切除结直肠腺瘤对预防结直肠癌具有重要的意义。内镜下黏膜切除术已成为目前治疗消化道癌前病变与早癌的常用方法，它能够在减少组织损伤的同时安全、完整地切除病灶，不会损伤固有肌层，而且临床适应症广。据日本《胃癌治疗指南（2004年4月版）》指出，病灶直径＜2cm、分化型腺癌、黏膜膜层以上浸润、无合并溃疡等是内镜下黏膜切除术的适应证。本研究结果显示，64例结直肠腺瘤患者均一次性完全切除病灶，其中以管状腺瘤最多，占44%，其次为绒毛状腺瘤，占36.94%，管状绒毛状腺瘤和高级别上皮内瘤变分别占15.63%、14.06%。直至最近一次随访，复查结肠镜，均无一例复发。

任何一种手术都没有绝对的安全，出血和穿孔是内镜下黏膜切除术的主要并发症。出血并发症的发生率在6%～18%左右，有些发生在术中，有些发生在术后24h内，有报道显示，术后迟发出血的发生率为6.5%。出血的发生与病灶的位置、大小、患者的身体因素、用药史以及术者的操作都有关系。穿孔的发生率大概为0.06%～5%，多可在术中发生。有研究认为，预防性使用金属钛夹能够降低内镜下黏膜切除术出血，但另外一些研究认为这种处理并不会带来明显的获益，一些患者仍会在术后3～5d出现迟发性出血。有学者认为，金属钛夹过早脱落对迟发性出血的发生率有明显影响，采取直立位夹闭能够较平行位横断夹闭有效预防出血[6]。本研究结果显示，42例患者联合金属夹夹闭，术后未见延迟出血、消化道穿孔等并发症发生。另22例未联合金属夹夹闭，术后发生2例（9.09%）延迟出血。联合金属夹夹闭的患者术后延迟出血发生率与未联合金属夹夹闭者比较无统计学意义（P＞0.05）。本研究中对创面范围广并累及固有肌层的患者使用了金属夹夹闭，具有针对性，而对于其余患者则不使用，不仅不会明显提高术后出血的发生率，还能节省金属夹的使用，缩短手术时间，减少医疗耗材。