医师多点执业背景下公立医院人力资源管理风险因素分析与防控

■ 李俊斌 黄 炜

一直以来，我国卫生行业存在医疗资源分布不均的问题，尤其是医师资源分布不均，大部分优秀的医师资源主要集中在大城市的三级医院，而二三线城市和基层医院往往医师资源不足，导致医院的医疗水平参差不齐，医疗水平的差异影响了患者的就医行为，使得各级医院医疗服务质量和数量产生差异，而这些差异又会进一步影响医疗资源的分布，优秀的医疗资源越来越向大医院集中，其他医院面临人才紧缺和业务萎缩的风险。这种情况下，需要政府干预对医疗资源配置进行调节。2009年，国务院制定了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，明确要促进不同医疗机构之间的人才纵向和横向交流，研究探索医师多点执业。多点执业的实施对于我国现有的人事管理制度提出挑战，本文从风险管理的角度去研究多点执业对公立医院人力资源管理的影响。

1 我国现有的多点执业模式

根据《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》，对于医院多点执业的管理方式，各省根据经济条件和环境，对于医师多点执业进行了积极探索，部分政策宽松地区涌现了如医师集团、私人医师工作室等多种医师多点执业模式。据统计，除西藏自治区外，全国各省级卫生行政部门均出台了医师多点执业管理办法（不包含港澳台地区）。对于各地出现医师多点执业模式中，最具代表性的主要是以下3种模式[1]：①全面放开，如深圳市，实现“统一注册，全市通用”，实行多点执业网上注册和报备管理，实行医师执业的积分管理制度等。②服务基层，如甘肃和广西等，通过强制或鼓励政策，引导医师去基层医院、社区医院出诊，在职称要求上放宽条件。③部分自由模式，如浙江和北京等，在多点执业的基础上，探索实行自由执业，规定副高级以上职称、重点或紧缺专业的医技人员允许在全省内任一医疗机构执业，只需向当地主管卫生部门报备即可。

2 多点执业背景下人力资源管理风险因素分析

多点执业背景下公立医院的人力资源风险可为分组织和个人两个层面。对于个人来说，风险主要来源于个人利益的损失：一是收入减少，医师到新的执业地点执业，由于刚开始知名度不高，患者减少，个人收入受到影响；二是影响职称晋升，由于多点执业导致个人精力分散，没有精力去从事论文写作或者科研工作，或者由于原单位故意排挤多点执业医生，影响其职称晋升；三是社会保险缴纳，由于工资收入统计口径的差异，第一执业机构不愿意统计其在别的单位收入，导致保险基数较低；四是工伤申报，医师在第一执业机构以外执业时发生工伤，如果双方没有明确约定如何处理工伤问题，很容易互相推诿，影响工伤申报。

对于组织的风险，可以从人力资源管理选人、用人、育人、留人的4个业务流程进行分析。

2.1 选人

选人的风险主要是信息不对称问题。医院和医生分别处于信息传导通路的两端，医院想全面了解医生的个人信息，包括业务能力、团体合作、敬业精神、科研能力等各方面能力，而个人往往会故意夸大其优势而隐瞒其弱势。另一方面，医生也想全面了解医院的科研平台、薪酬水平、工作环境、人才梯队等方面消息，而医院只会针对其优势学科或者先进设备进行重点宣传，而隐瞒其工资收入、人才梯队方面的问题。这就使得双方都难以获得全面信息以进行合理的判断，信息不对称加大了医院的用人风险。一方面，用人单位要保证所招人员能适应岗位需要，必然加大考察力度，招人变得很谨慎。另一方面，对于有工作经验的医师，医院均不愿意轻易放人，对人员离职加上种种限制，加大了医院招聘的成本[2]。信息不对称会带来逆向选择，即在无法了解应聘者的真实水平的情况下，医院如果仅凭简历或者简单面试进行招聘，应聘者如进行过度包装或宣传，吸引招聘者注意，结果招到的是不合适人员。

2.2 用人

用人的风险主要是对医院现有体系的影响。多点执业医师会影响医院的人才梯队结构稳定，因为多点执业医师一方面可以为单位带来新技术和新知识，通过传帮带作用，提高引进医院的技术水平；另一方面，过多地依靠多点执业医师会占据医院的优势资源，降低原医院人员独立思考问题的能力，影响其上升的空间。多点执业医师由于忙于业务拓展，不注重人才队伍的培养，无法培养适合的人才队伍，影响医院的长远发展。

多点执业医师还会影响医院的考核和分配体系。由于公立医院不仅要完成医疗任务，还要承担相当繁重的科研和教学任务，这往往是由医院的正式员工承担，而多点执业医师更多地只开展医疗工作，而不承担科研和教学任务。医院在制定考核和分配方案时既要考核临床工作，又要考核教学和科学工作，并制定相关分配制度，医院要避免出现科研和教学任务无人承担，大家都忙于多点执业的局面。

医疗行业是高风险行业，而多点执业医师由于对医院的设备或团队配备不熟练，更容易发生产生错误，医院处理起来非常麻烦，使得医院在使用多点执业医师时产生一定的顾虑。

2.3 育人

育人的风险主要是对于医院发展潜力的影响。能出去开展多点执业医师往往是单位的主力，至少中级以上职称，在医院培养多年后，掌握先进的技术和方法，甚至是单位的核心技术。如果放任核心人员进行多点执业，会造成医院技术流失，核心竞争力下降。而对于第二执业机构来说，引进一名高水平的人员能起到立杆见影的效果，长此以往，医院主动培养人才的动力降低，损害行业水平的提升。

多点执业还需要团队配合，一台手术做成功后，重要的是要有专业的医护团队进行术后治疗，需要专业的康复人员进行康复指导，而多点执业医师往往不能完成后续的相关工作。多点执业医师往往只进行关键医疗工作后即离开，而忽视对护理团队、康复团队的指导，无法进行日常的查房等工作，这对于医院技术水平的提升起不到积极作用。

2.4 留人

留人的风险主要来自于制度的影响。多点执业使医师灵活就业，医生从单位人变成社会人。对于医院来说，要想留住人才变得更加困难，在市场配置资源的情况下，优质的人才资源会集中于少数大医院中，加剧医疗资源分布的不平衡。为平衡社会资源，既要保证公立医院的公益性，又要满足人们个性化的就医需求，需要政府部门和医院加强制度设计，完善制度体系，引导医生达到合理有序的流动。目前，由于各种保障机制和配套政策的不健全，对于多点执业，各医院的态度基本是不支持和不鼓励，即使同意多点执业也往往是医院能管控的地方，如医联体内或者医学联盟内进行多点执业。

3 风险应对

如何应对多点执业带来的风险，无论对于组织和个人来说，都可以根据风险管理的基本策略，结合各自的风险喜好，分别采取4种方法：规避、保留、转移或减少、利用[3]。

3.1 规避风险

规避风险分为两种情况，一是在活动开始前，决定医院不能接受该风险而不启动此活动，如医院认为多点执业对医院工作造成影响太大，因此严禁医生开展多点执业。二是在活动开始后，发现有不可接受的风险，应立即停止此项活动。如医院发现多点执业已经造成医院的核心技术或者关键配方的流失，应当立即停止多点执业。需要规避的风险主要是发生概率较高以及危害较大的风险，或者接受风险能力较低的单位需要进行规避，医院需要预先对于自身的风险承受能力进行评估，对于风险等级较高的活动提前采取相关措施。

3.2 保留风险

保留风险主要应用于风险等级较低的风险，评估后觉得损失在自身可承受的范围内，而不去处理该风险，而是保留其存在。例如医院自身业务能力很强，已经建立了良好的人才梯队时，就不会担心多点执业造成的人才流失风险，还能吸引更多的多点执业医师来此执业。例如医院开展多点执业医师较少，多点执业医师的岗位不是特别重要，产生的风险发生对于医院不会造成大的影响，可以采取保留风险的措施。

3.3 转移或减少风险

转移或减少风险均属于风险等级处于中等地带的时候，对于负面的风险源，通过行动将风险消除或者改变结果，减少其危害使之不再成为风险。如引进多点执业医师造成的人才竞争、人员流失的风险，就要努力去消除该风险，可通过建立合理的薪酬分配制度和绩效考核制度，使得所有医师的劳动都能得到合理的报酬。通过绩效考核手段，制定适用于各级各类医师的考核方案，引导医师开展合理竞争，对医师的医、教、研工作进行全方位考核，避免出现唯经济效益论。再如对于多点执业带来的医疗风险，对因为不熟悉新医院的设备和人员配合出现的风险，可以采用加强人员培训，尽量提供相同或相似设备，开展多学科演练，制定应急预案等方式，消除多点执业活动中的不利因素。例如技术泄露的风险，可以采取签订保密协议的方式，约定技术的使用范围和保密期限等方式，保护双方利益。

转移风险还可以利用保险分担的方式[4]。目前社会上有各种针对于医院的保险产品，如医疗责任险，就是将发生医疗事故的赔偿责任转移给保险公司，医生个人不再担心医疗事故的巨额赔偿责任，保险公司负责按判定的责任进行赔偿，不仅保护了医生，使其放心开展诊疗活动，也保护了患者的合法权益。例如工伤意外保险，明确多点执业机构需要购买工伤保险品种，保证医生多点执业时的人身安全，避免发生工伤时双方单位的推诿与扯皮。

3.4 利用风险

利用风险是指当组织识别出风险中的机会时，可以追踪并利用该机会，愿意承担该风险。例如医院在进行风险识别中，发现某科主任医生申请了多点执业，可以缓解科室床位不足以及人才竞争压力大的问题，因此同意他开展多点执业。风险与机会并存，在处理风险时要进行全面的审视，要学会辩证地看问题，提高眼界和层次，才能在风险应对中发现机会，减少损失。利用风险需要决策者有极大的胆量和智慧，要统筹规划好各项控制措施，以防被风险伤害。

4 策略与建议

推行医师多点执业是为了促进优质医疗资源平衡有序流动和科学配置，更好地为人民群众提供医疗服务。多点医师执业的理想状态不是自由执业，即使在欧美等国家医生也不是自由职业者，我国应根据自身特点，建立全职、兼职结合的灵活用人机制[5]。不管是哪种状态，其本质是要放松管制，解放束缚生产力的因素。面对多点执业的冲击，要充分认识其本质，减少负面作用，发挥积极作用。要保证医师自主执业权、医院用人自主权和政府监督权的落实和实施。

加强多点执业的风险管理，与建立现代公立医院管理制度密切相关，要加强医院治理体系和管理能力的现代化，体现在要做好制度保障和合同保障两方面工作[6]。一是政府要进一步改革人事管理制度，消除限制人员流动的政策，取消编制控制，放宽职称晋升渠道，放宽工资总额限制，给医院更大的用人自主权。各医院要形成一系列关于人员引进、人才培养、职称晋升、绩效考核、处罚奖励等方面的制度，建立完善的内部控制体系[7]。二是医院要完善合同条款内容[8]，合同上不仅要明确双方的权利义务、待遇、工作内容等条款，还应当包括医疗责任划分、工伤和社保的申报、保密条款、不正当竞争等内容。不仅是医师和第一执业点之间要签订合同，与其他执业地点之间也应当签订合同，而且不同的医疗机构之间也可以签订多点执业方面的合同协议，保护各方利益。三是可建立医师社会诚信体系[9]，通过第三方的评价机构，对于医师每年的执业活动进行记录和考核，建立诚信记录共享平台，有不良记录的医师要形成黑名单，让各医院引进多点执业医师时可以参考诚信体系进行选择，消除信息不对称问题，降低风险损失的发生。