腔镜腋窝淋巴结清扫术在乳腺癌治疗中的应用进展

张江华，刘 冰，尚培中，张 伟，王海峰

(1.中国人民解放军陆军第八十一集团军医院普通外科，河北 张家口 075000；2.河北北方学院附属第二医院肛肠科，河北 张家口 075100)

乳腺癌是影响女性健康最重要的恶性肿瘤之一，根据2018年全球癌症统计数据，乳腺癌发病率及死亡率均位居女性癌症的首位，且呈逐年上升趋势[1-2]。手术是乳腺癌最主要的治疗方式，从传统的乳腺癌根治术，到后来创伤不断减小的改良根治术和保乳术，其治疗理念是在不影响患者预后的前提下，尽量减小患者的生理和心理创伤[3-5]。腋窝淋巴结清扫术(axillary lymph node dissection，ALND)是乳腺癌手术治疗中的重要一环，目的是进一步降低局部复发率、明确TNM分期，为后续治疗提供可靠依据[6-7]。然而，传统ALND术后易出现患侧上肢水肿、疼痛、皮肤感觉异常等并发症，较长的手术瘢痕既影响美观，又不同程度地影响患侧肩关节活动，不利于术后康复锻炼。如何在不影响治疗效果的同时，保护上肢及肩关节功能是现代乳腺外科发展的重要内容之一。随着微创理念及医疗技术的不断进步，腔镜腋窝淋巴结清扫术(endoscopic axillary lymph node dissection，EALND)逐渐应用于乳腺癌的临床治疗中。1996年HOWARD等[8]首次运用腔镜技术对乳腺癌患者进行前哨淋巴结活检及ALND，取得了理想效果。随后的20余年里，国内外一些学者对EALND进行了许多有益探索，越来越多的临床实践证实，EALND具有创伤小、术后恢复快、并发症少等优点，但由于临床应用时间较短，其具体手术方式、手术效果及安全性目前仍有争议。我们整理总结了近年来相关文献，现就EALND在乳腺癌治疗中的应用进展做一综述。

1 EALND的适应症

EALND术式由常规ALND发展而来，因此行EALND的乳腺癌患者首先需符合常规ALND指征。由于腋窝淋巴结是乳腺癌最主要的转移途径，其受累与否对精确肿瘤分期、制定综合治疗方案及判断预后有重要意义，因此行乳腺癌改良根治术或保乳术的患者均有ALND指征。但随着前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy，SLNB)理念和技术的不断成熟，有观点认为对SLNB阴性或微转移的乳腺癌患者可避免行ALND[9-10]，然而SLNB检查方式及诊断标准尚存争议，且完整的学习曲线之前SLNB假阴性率较高，导致SLNB目前仍有较多局限性。EALND的微创优势同时满足了治疗和功能保护的要求，但并非所有符合ALND指征的患者均适合行EALND，目前比较公认的手术适应证主要包括：①无腋窝手术史；②腋窝淋巴结分级均≤N2；③淋巴结与腋血管、神经无明显黏连[11-12]。

2 EALND的手术要点

不同于传统手术的程序和路径，一般推荐先行EALND，然后再行乳腺癌改良根治术或保乳术。EALND的手术要点主要包括操作空间的建立及腋窝淋巴结的清扫。

2.1 腋窝操作空间的建立

由于腋窝没有天然的解剖腔隙，腔镜操作之前需先建立一定的操作空间，主要有溶脂法和非溶脂法2种方法。溶脂法是目前最常用的方法，通过将腋窝内脂肪溶解并予吸除建立空间，以利于手术操作。术前需配置溶脂液，一般为含蒸馏水250 mL、生理盐水250 mL、2%利多卡因20 mL和0.1%肾上腺素0.5 mL的混合液，也可添加5%碳酸氢钠30 mL以中和利多卡因的酸性作用[13-14]。将配置好的溶脂液200～300 mL多点分层注射于腋窝内，约10～20 min后于预定Trocar穿刺点置入吸引器，将溶解的脂肪吸除，然后充入CO2气体建立操作空间。为了缩短手术时间，近年来有研究探索注射溶脂液后立即进行脂肪抽吸的可行性，注入溶脂液后即将吸引器自Trocar穿刺点置入并不断刮吸，起初吸出的为部分游离脂肪颗粒，之后随着脂肪组织慢慢溶解，则以液体形态被吸出[15]。由于该法吸出的脂肪液中可含有转移的淋巴结，存在增加戳孔种植转移的风险[16]。近年有学者采用非溶脂法建立操作空间，直接用球囊扩张钝性分离，然后充入气体或牵拉悬吊皮瓣制造空间，对腋窝组织的破坏较小，比较符合整体切除的肿瘤外科手术原则，但腔镜下操作具有一定难度，会不同程度延长手术时间[17-20]。

2.2 腋窝淋巴结的清扫

吸脂法建立空间后，腋窝内的脂肪组织已基本去除，仅剩网状纤维结缔组织及其附着的淋巴结，加之腔镜的放大作用，有利于精准淋巴结清扫。为保证手术安全，骆成玉等[13]总结制定了腔镜腋窝淋巴结清扫操作流程，分为6个步骤：①分离、保留肋间臂神经；②确认腋静脉；③在腋窝后壁确认肩胛下血管、胸背神经；④保护胸长神经，清扫周围脂肪淋巴组织；⑤确认胸外侧动脉、腋静脉胸小肌后段，清扫Ⅱ、Ⅲ水平淋巴结；⑥清扫胸大肌与胸小肌之间的Rotter淋巴结。非吸脂法通常在建立空间后，在腔镜下沿前锯肌、背阔肌、胸大肌等肌肉的表面筋膜进行仔细分离，并保护重要神经、血管，然后将分离后的淋巴组织完整取出[17,20-21]。由于操作困难，Trocar位置的选择对成功完成淋巴结清扫至关重要。

3 EALND的手术效果及安全性

EALND引入了溶脂技术，改变了传统乳腺癌手术的程序和路径，相较于传统腋窝淋巴结清扫术，在手术方法和理念上发生了许多变化，因此必须重视手术效果及安全性评价，包括淋巴结清扫效果、手术相关并发症及远期预后等指标。

3.1 淋巴结清扫效果

获取淋巴结的数目直接影响术后肿瘤分期的准确性。有学者担心溶脂、吸脂过程中可能导致淋巴结破裂或病理形态改变，增加肿瘤细胞种植转移的风险。MALUR等[22]研究发现吸脂过程会破坏淋巴结形态，且可能会将转移的淋巴结不慎吸除，影响肿瘤病理诊断及准确分期。SALVAT等[23]随机将40例早期浸润性乳腺癌患者分为腔镜组和开放组，每组各20例，发现2组清扫获得的淋巴结数目无明显差异，但腔镜组清扫的淋巴结有部分破损，术后有2例患者复发。上述情况多发生于EALND开展早期，近年随着腔镜经验和技术不断进步，淋巴结清扫水平已经达到了比较满意的效果，相继有不少对比研究结果显示EALND获取的腋窝淋巴结数目与传统开放手术行ALND无明显差异[24-27]。裴俊峰等[28]着重研究了腔镜和常规腋窝淋巴结清扫对乳腺癌患者淋巴结病理形态的影响，包括淋巴结膜破裂、结囊分离、淋巴结碎裂等，发现EALND并未增加病理形态淋巴结的数目和比例，证实了EALND的安全性和有效性。

3.2 手术相关并发症

对腋窝内血管、神经和淋巴组织分辨不清时易发生医疗性损伤而致术后出现血肿、血清肿、患侧上肢水肿、肩关节活动障碍及皮肤感觉异常等并发症[29-30]。传统开放手术并发症发生率可达34%～55%。EALND可明显减少分离过程中带来的组织损伤，减少术中出血量及术后引流量，降低相关并发症[31-35]。相关研究表明，ALND过程中最大程度地保护肋间臂神经是避免术后出现皮肤感觉异常的重要条件[36-38]。腔镜视野下肋间臂神经位置表浅、横跨于腋窝腔内、直径较粗，易于识别，因而损伤率较低。EALND切口较小，愈合后的瘢痕对肩关节的活动影响小，患者肩关节前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋等角度均明显优于传统ALND[39-41]。

3.3 远期预后

郭美琴等[42]报道EALND可能造成的外周血潜伏肿瘤细胞扩散几率为4.34%，传统手术组为8.70%，可能是因为EALND采用先清扫腋窝淋巴结后切除乳房肿瘤的程序，阻断了肿瘤切除时癌细胞经血液和淋巴扩散的途径。骆成玉等[43]研究发现，腔镜组术后血清中的血管细胞黏附分子-1水平低于传统手术组，提示腔镜手术肿瘤血液转移的风险相对更低。近期1项Meta分析表明，EALND组和传统手术组术后肿瘤的复发转移差异无统计学意义[31]。由于关于EALND远期预后的相关文献仍不够丰富，因此无法有效评价腔镜在远期预后方面的优势，目前的研究结果提示EALND组的远期预后与传统手术组相当[16,23,44]。

4 EALND的优势、局限及争议

EALND在行乳房手术之前，先行淋巴结清扫，溶脂及充气后可获得较好的操作空间，降低了淋巴结清扫的复杂性，较传统ALND更具优势。腔镜的局部放大作用可清晰显露腋窝内重要的血管、神经，最大程度地减少了术中损伤和术后并发症，术后恢复快、切口瘢痕小。

EALND是在腔镜技术不断发展下衍生的一种新的术式，对手术医师要求较高，不仅需要熟练掌握腋窝的解剖结构及各环节操作步骤，还需要熟练掌握腔镜技术，学习曲线较长。同时EALND需要先溶脂、建立操作空间，手术所需时间较长。特别是溶脂、抽脂技术，并不符合传统整块切除肿瘤的外科治疗原则，术中是否可能造成肿瘤细胞扩散和种植转移目前仍有争议，限制了EALND进一步推广应用[45]。

5 小结与展望

EALND已有20余年发展历程，经过不断总结，其手术适应症已基本明确，操作要点也较为成熟，形成了包括操作空间建立、淋巴结清扫步骤、并发症防治策略等完整的程序和操作规范。EALND改变了传统手术程序和路径，发展了新的外科理念，与传统ALND相比，在不影响治疗效果的前提下，充分发挥了微创优势，明显降低了术后并发症发生率。然而其学习曲线较长，部分理念不符合传统肿瘤外科手术原则，未来需要更多前瞻性、多中心随机对照研究以进一步验证其安全性和可靠性。相信随着腔镜器械和手术技术日臻完善，终将达到生理微创和心理微创的双重目的，提高乳腺癌患者的生活质量，改善预后。