“骑马射箭”体位在双镜联合一期治疗复杂性肾结石中的应用

姚 英, 吴 强, 孙晓敏

(同济大学附属同济医院 上海市同济医院 1. 手术室; 2. 泌尿外科; 3. 护理部, 上海, 200065)

肾结石是泌尿系统常见的一种疾病，发病率可达10%[1-2]，而复杂性肾结石更是泌尿外科领域的治疗难点。随着复杂性肾结石微创治疗技术的提升，经皮肾镜、输尿管镜双镜联合治疗肾结石患者已得到越来越多的应用[3]。由于两种手术方式所需要的体位不同，如何选择最佳的体位，保证手术安全的同时提高医护人员的效率，已成为国内外专家关注的热点[4-5]。本研究选取了2018年7月—2019年7月440例复杂性肾结石患者，分别采取截石位后侧卧位以及“骑马射箭位”进行双镜联合一期治疗，现将使用效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年7月—2019年7月行双镜联合一期治疗复杂性肾结石患者440例，随机分成对照组和观察组，各220例。对照组男153例，女67例；年龄23～81岁，平均年龄(51.47±12.21)岁。观察组男142例，女78例；年龄23～82岁，平均年龄(49.03±13.68)岁。2组性别、年龄等资料差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：①年龄≥18周岁；②诊断为肾脏铸型结石或肾脏下盂结石；③择期拟行经皮肾镜+输尿管软镜双镜联合取石手术。排除标准：①合并严重心脑血管疾病，严重慢性系统性疾病；②髋关节手术后不宜摆放该体位者；③术中临时改变术式者；④意识不清，沟通障碍的患者。本研究已获医院伦理委员会批准，所有患者均于纳入前签署知情同意书。

1.2 方法

患者均采用气管插管下全身麻醉方式。对照组先采取截石位，人工肾积水形成后取侧卧位，见图1。观察组患者术前肩背部借助自制的15°斜坡垫呈15°斜仰卧位，固定后使患者下半身处于截石位，犹如骑马射箭，故名“骑马射箭位”，见图2。体位摆放均由统一培训过的同一组手术室护理人员进行操作。手术步骤：经尿道置入输尿管镜进入膀胱，导丝引导下输尿管镜进入患侧输尿管，可一期处理复杂石街、留置过久无法取出的输尿管支架，或者留置输尿管导管持续肾盂灌注形成肾积水，或者留置导丝置入输尿管软镜鞘；转向患侧腰部，B超引导下经皮肾穿刺造瘘，留置F16～F18可撕开鞘，经肾造瘘置入肾镜，处理鹿角状结石或软镜无法到达的下盏结石，或者滞留过久的输尿管支架，或者经肾造瘘置入输尿管软镜到达输尿管下段处理扭曲段上方结石或者狭窄环。对于肾镜无法到达的结石，软镜可经输尿管软镜鞘进入肾盂，辅助处理或套石网篮将结石移入肾盂后，经过经皮肾镜处理。严重扭曲段经皮肾造瘘输尿管软镜处理后，可纠正扭曲，下方可再经输尿管镜处理。

图1 先截石位后侧卧位(1-a截石位；1-b侧卧位)

图2 “骑马射箭”体位

1.3 评价指标

观察2组术中、术后的出血情况，观察2组手术结束时的心率、血氧饱和度、收缩压、舒张压、呼吸、一次清石率以及术后有无并发症。观察2组体位放置时间、手术时间。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者生命体征及术后情况

观察组术中出血少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组术后出血情况、手术结束时的心率、血氧饱和度、收缩压、舒张压、呼吸及一次清石率差异均无统计学意义(P>0.05)。2组术后均无并发症。见表1。

表1 2组患者生命体征及术后情况比较

2.2 体位放置时间、手术时间

观察组体位放置时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组体位放置时间、手术时间比较

3 讨论

目前治疗泌尿系统结石的方法有多种，但对于复杂的泌尿结石，如肾结石并发多段嵌顿的输尿管结石，导丝难以通过，无论是使用经皮肾镜还是输尿管镜都很难一次性处理。因此，经皮肾镜联合输尿管镜处理输尿管结石或输尿管狭窄也成为治疗复杂性肾结石的常用方法，国内外目前均有所报道[6-8]。然而，经皮肾镜和输尿管镜所需体位不同，当变换体位后，再进行之前的手术方式，需重新变换体位。如有严重的嵌顿结石或狭窄，上下端手术无法同时进行相互指引，可能导致手术无法继续进行而失败[9]，同时也会给手术带来并发症[10]。且术中需要变换体位及再次消毒铺巾，打乱了手术的连贯性。因此，手术体位的摆放也成为国内外专家关注的重点。

双镜联合一期治疗复杂性肾结石发展到现在，已由原来的侧卧位、平卧位、斜仰卧位发展到现在的改良斜卧位，但无论何种体位，均需截石位操作输尿管镜[11]。联合体位因此而诞生，本研究的“骑马射箭位”为改良后的联合体位。多项研究均证实，联合体位有诸多益处[12-14]：①联合体位可以避免多次摆动体位，避免重新消毒、铺巾，缩短了手术时间。本研究发现，对照组平均体位摆放时间为(21.76±1.95)min，而观察组仅需要(8.75±1.13)min，有效缩短了手术时间(P<0.05)；②遇严重嵌顿或狭窄，不必频繁变换体位便可上下端同时进行手术，从而减少穿刺通道，减少对肾组织的损伤及出血风险。本研究中，观察组术中出血量少于对照组(P<0.05)；③避免体位的变动，从而减少结石移动的概率，确保术中结石位置与术前影像学资料一致，也能够保持术中血压的平稳。

由于联合体位的众多优势，越来越多的双镜或多镜联合手术采用该体位。目前的研究大多以30°～45°斜仰卧位联合截石位[15]或奔跑位[16]为标准体位。30°～45°的斜仰卧位要求患者患侧腰背部抬离手术台面较高，与臀部呈较大角度，可能造成患者肌肉酸痛等不适症状；同时，通用的软垫并不是专门为本手术准备，可能会出现过大或过小等情况，无法根据每个患者的情况快速、方便地安置患者。本研究综合以往研究的优缺点进行改良，采用“骑马射箭位”，即患者上身采取自制的15°斜坡垫进行固定，下半身采取截石位，较小的角度能够减轻患者腰部的扭转程度，提高患者的舒适度。本研究还专门为该体位设计了15°斜坡垫，使整个体位摆放流程更加简单、流畅。有研究[17]表明，奔跑位的体位摆放过于复杂，无法保证摆放一次成功，且与手术床面接触面积小，易造成小腿血液循环障碍引起血栓形成，若术中患者烦躁则易造成移位。因此，本研究采用了截石位，既便于标准化摆放，也能够充分暴露尿道出口，保证手术操作空间。

综上所述，骑马射箭位相对于先截石位后侧卧位更加高效、安全，大大地提高了手术效率。