医院-社区-家庭联动多维延伸护理模式在PICC带管出院患者中的应用

彭先美, 何全英, 何晓丽, 李桂红

(广西壮族自治区钦州市第一人民医院 护理部, 广西 钦州, 535000)

随着经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)技术的普及，近年国内各大、中型医院非常重视PICC维护网络的建设和管理，联合基层医院设立维护网点[1-2]，解决偏远地区患者维护管道的后顾之忧。医院静脉治疗小组为了解决家住农村地区及远离医院的PICC带管出院患者维护困难的问题，相继于 2017、2018年分别在29个乡镇卫生院建立维护网点，构建方便的维护网络，但仍然无法满足部分患者及家属的维护需求，部分市区内的患者希望在“家门口”(社区卫生服务中心)就能得到优质的维护服务；部分患者家住偏远山区，远离当地的维护网点，具有居家维护的需求；还有部分患者则因疾病本身无法行动渴望进行居家维护。本研究从患者及家属的角度考虑，发挥医院为区域医疗联动中心的优势，建立医院指导、社区参与、居家合作多维的PICC维护模式，满足不同患者及家属的服务需求，收到良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年7月—12月在医院行PICC置管，有社区、居家维护需求的患者60例为观察组，其中男25例，女35例，年龄35～89岁；肿瘤患者35例，慢性疾病患者25例；穿刺部位：贵要静脉28例，正中静脉19例，头静脉13例。以同期返院实施PICC导管维护的60例患者为对照组，其中男28例，女32例，年龄36～88岁；肿瘤患者38例，慢性疾病患者22例；穿刺部位：贵要静脉35例，正中静脉15例，头静脉10例。2组均选用美国BD医疗器械有限公司生产的安全型PICC导管(4 Fr或5 Fr)；维护材料均为3M公司生产的中心静脉置管护理套件。2组患者性别、年龄、疾患、穿刺部位、置管时间等一般资料比较，差异均无显著意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 成立PICC延伸服务护理小组

延伸服务护理小组由10名PICC置管护士和多学科专家咨询小组组成，10名PICC置管护士均已获得PICC 置管资质且均有3年以上置管及维护经验的专科护士， 其中副主任护师4 名，主管护师4 名，护师2名。该小组设组长、副组长、秘书各1 名，小组的主要工作负责带管出院患者档案的建立，导管维护质量控制，培训指导社区护士、家属PICC维护知识和技术，建立微信群、QQ 群、推送公众号，上门维护指导，收集整理资料等。多学科专家咨询小组是由放射科、超声科、血管外科以及介入科各1名资深医生组成，为PICC 维护提供相关技术指导，协助PICC延伸服务护理小组成员解决维护中的疑难问题。

1.2.2 医院-社区-家庭联动多维延伸护理模式的建立

本院为北部湾沿海地区医疗中心，形成医院和社区医疗联合体，建立医院指导、社区参与、居家合作的多维PICC维护体系，患者可以根据需求选择社区维护或护士指导的居家维护(主要针对行动不便、居住偏远维护不便的患者)。

1.2.2.1 医院-社区联动模式： 该模式适用于社区维护的患者。方法：①联动单位及人员确定：确立社区联动单位，确立定点维护联络员。②培训社区维护联络员：社区维护联络员需要到医院接受1周有关PICC相关知识的培训。培训内容包括理论和操作培训。理论内容：PICC概述、 PICC置管、维护标准化流程，PICC常见并发症如皮炎、静脉炎、堵管、感染、脱出等观察与处理、案例分享。操作培训：模拟操作和实际操作相结合，要求学员在模具上熟练操作PICC维护的流程后再进行实际操作，学员操作的每个步骤都由指导老师在旁指导，及时纠正操作中的不足。培训后进行考核，考核合格者，颁发我院PICC维护员证书。③建立微信/QQ群，推送公众号：用于上传PICC维护知识、常见并发症的处理经验、PICC相关知识微课、患者维护档案，维护过程遇到问题的处理与咨询等，既便于联络员随时学习PICC维护知识和技能，更便于医院和社区护士的交流和工作的指导。④医院与社区无缝隙交接：患者出院当天责任护士将患者的维护档案通过网络、电话或PICC 延续护理手册传递到相应的社区，对于不能接收电子档案的社区将所需资料整理成册让患者携带交给社区的维护人员，延伸服务小组成员进行跟踪和对接。⑤社区维护质量的监控：每个月利用自制的PICC维护质量考核标准对社区PICC维护质量进行考核。⑥满意度调查：每个季度利用自制的患者满意度调查表调查患者对社区维护的满意度。

1.2.2.2 医院-社区-家庭联动模式： 该模式适用于自愿要求居家维护的患者。签署居家维护协议书，对居家照顾者进行维护培训，通过讲解、观看、练习、考核4个方面进行培训。①置管前1天和置管当天，责任护士向照顾者和家属讲解PICC相关知识及置管后的主要观察要点，同时向患者和照顾者提供PICC居家维护手册、居家维护流程图及PICC日常维护视频光碟。②置管后第2天维护时，照顾者观看护士PICC维护的操作流程及PICC维护视频。照顾者除了观看自己家属的维护流程，经征得其他患者和家属同意后，责任护士引导照顾者继续观看其他患者的维护流程。③经过反复讲解和观看后，护士在患者置管第3～4天开始对照顾者进行模拟操作培训，在模具上练习如何揭除敷贴、消毒、如何正确抽吸药液、使用敷贴、更换接头，如何观察PICC穿刺点情况等。④置管后第7天患者维护时，由护士在旁指导照顾者对患者进行PICC维护，并对存在的问题进行分析指导，在实操环节，经征得其他患者和家属同意后，责任护士继续指导照顾者对其他患者进行PICC维护。针对以上3个环节的培训，如果照顾者前一个环节没有掌握，则不能进行下一环节的训练。患者出院前，延伸服务小组的护士对执行居家维护的照顾者进行理论及维护操作考核，合格者可实施居家维护，若考核不合格则增加培训周期，直至合格方可参与居家维护。

此外，通过建立“医院-社区-家庭”三方微信/QQ群，确保延伸护理服务的及时性和有效性。出院当天，责任护士再次对需要居家维护患者及照顾者进行居家维护指导，并发放PICC 维护档案和PICC居家维护手册。通过网络、电话与社区维护联络员联系，指导社区维护联络员追踪患者居家维护的质量。照顾者首次居家维护时，由 PICC延伸服务护理小组护士或社区护士上门指导，护士在旁协助和指导，确认照顾者完全掌握操作后，下次维护通过微信等在线交流平台开展实时视频远程指导和监控维护过程。照顾者可随时咨询，PICC延伸服务护理小组护士及时解答及再指导。如照顾者遇到无法解决的问题，小组护士及时上门确认或由社区护士上门确认，必要时要求患者到社区或医院处理。护理小组定期对居家维护出现的问题进行统计、分析，持续改进。

1.3 观察指标

收集2组PICC管路维护患者资料，记录接触性过敏性皮炎、静脉炎、局部皮肤感染、导管堵塞、非计划拔管的发生情况。统计患者PICC导管维护单次路途时间、费用支出。采用自制量表评价患者依从性、满意度，依从性评价结果分为“依从”“不依从”，满意度评价结果分为“满意”“不满意”。

1.4 统计学方法

2 结果

2组患者接触性过敏性皮炎、静脉炎、局部皮肤感染、导管堵塞、非计划拔管的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

对照组单次PICC维护路途花费时间(210.00±25.00)min，费用支出(128.00±30.00)元人民币；观察组单次PICC维护路途花费时间(90.00±15.00)min，费用支出(65.00±15.00)元人民币。观察组患者单次PICC维护路途花费时间和经费支出低于对照组(P<0.05)。依从性和满意度评价结果显示，观察组依从性优于对照组(96.67% vs. 78.33%,P<0.05)，满意度高于对照组(98.33% vs. 80.00%,P<0.05)。

表1 2组患者并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

延续性护理是整体护理的一部分，是住院护理服务的延伸。导管维护需求是PICC带管患者出院期间主要的延续护理服务需求[3]，黄乐春[4]报道PICC 管路的维护需求是PICC带管患者最主要的出院延续性护理服务需求，高达32.51%的患者有此需求。在国外，PICC带管出院患者出院期间导管的维护主要是由经过培训的社区护士来完成[5]，而在我国，大多数有PICC置管维护需求的患者所在的社区卫生服务中心尚未设PICC 维护项目，社区护士没有经过PICC维护培训，对PICC技术缺乏足够的了解，不熟悉导管的维护，导致社区维护并发症发生率高于置管医院维护[6]。此外，患者对社区医护人员缺乏信任，导致大部分患者宁愿到较远的医院，而不愿到就近的社区进行PICC维护。PICC置管患者至少每7 d需要到医院接受1次维护。治疗间歇期患者由于身体虚弱、行动不便，往返置管医院维护时均需要家属或照顾者的陪伴，不仅增加了患者体力消耗，同时增加了家属的精力、时间、经济的负担，此类患者和家属希望能在“家门口”得到优质的维护服务．减少旅途的奔波和费用。杨秋华等[7]报道社区卫生服务中心经上级医院的规范培训和指导，也能开展PICC患者管路安全维护。本研究结果显示，2组患者接触性过敏性皮炎、静脉炎、局部皮肤感染、导管堵塞、非计划拔管的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。提示只要对社区维护人员进行规范的培训，严格的考核，持续跟进，社区维护的并发症发生率与返院维护无明显差异。

部分家住偏远地区或行动不便的PICC带管出院患者有居家维护的需求。有研究[8]显示，PICC置管患者及其家属对居家维护的需求比例达到52.50%，国内部分学者认为居家维护是可行的[8-9]。本研究通过对照顾者进行规范的培训和严格的考核，实时跟进，随时指导，经过培训后照顾者可以对PICC置管进行维护。

目前国内PICC维护模式尚不能满足不同患者的需求，因此，有必要提供其他便捷、可行的PICC维护模式。建立以医院为主导、社区参与、居家合作多维的PICC维护模式，对社区护士开展PICC的理论授课、模拟操作、实践练习和考核，建立区域化维护网络，方便患者选择就近社区进行维护；同时对居家照顾者进行PICC维护培训，制定PICC居家维护手册和操作视频；对居家维护的患者实施医院-社区-家庭无缝隙交接，首次居家维护时由PICC延伸服务护理小组护士或社区护士上门居家指导，平时利用微信视频功能指导维护，遇到问题时上门解决或者患者到就近社区或返院处理。最终让患者能享受到医院-社区-家庭的“无缝优质维护护理”，确保留置导管的安全使用，提高患者维护依从性和满意度，为PICC带管患者提供一条近距离、低消费、安全可行的服务途径，树立了医院的服务品牌，提高了社会效益，同时有助于提高社区护士的专业水平和服务能力。