PBL联合CBL教学在血管外科临床教学中的应用

梁双超,夏友传,冯桂林,许贝,张安冬,李方宽,胡骥琼

(皖南医学院附属弋矶山医院，安徽 芜湖 241000)

血管外科近年来在国内外发展迅速，成为普通外科领域中一门新兴学科，很多医院都逐步开展血管外科或方向，从业人数也在增加，临床教学也在不断摸索之中。血管外科疾病的诊治多在数字减影血管造影下进行，不同于传统普通外科，要求在教学中，引导学生把课本知识运用到实际工作中，提高临床技能，培养工作能力。PBL(problem-based learning)教学模式是以问题为基础，引导学生自主运用所学知识解决实际问题[1-2]。临床教学中发现，单纯以PBL教学，学生缺乏直观立体的认识；辅以病例为基础的教学(case-based learning，CBL)，将患者的症状和影像学资料以图片的形式输送给学生，提出问题，通过自主查阅文献和专业书籍，建立问题架构，培养学生主动分析和处理问题的能力，可以更好将理论和临床病例联系在一起。选择好的教学模式能够提高学习效率，加深学生对新知识的理解和阅读能力，储备和培养更多的专业人才，值得各级医院在教学中推广运用。

一、PBL联合CBL教学在临床教学中的重要性和意义

血管外科作为一门新兴学科，动静脉疾病分布全身，要求学生能够系统性掌握，课堂教学学生很难理解和掌握；如何将书本知识运用到临床，这时候PBL联合CBL教学模式显得尤为重要，注重培养学生自主学习、自主创新、自主探索和解决实际问题的能力。1969 年 Barrows 教授提出 PBL 教学，正符合临床带教的目的和要求[3]，在临床带教中具有重大意义,一是，动脉和静脉分布在人体每个角落，从大血管到微血管，而且和各个器官互相联系，PBL联合CBL教学，要求学生联想和运用专业所学习的知识，要求学生通过临床病例症状和检查指标分析，运用所学理论知识提出解决问题办法；二是，临床病例往往是涉及多学科，PBL联合CBL教学可以锻炼学员们沟通和协调能力；三是，通过和临床中真实病例接触，可以更进一步对医患关系的了解，对培养血管外科实用型人才很有重要意义[4]。

二、PBL血管外科临床教学中的应用

(一) 教学思路

项目组提前召开小组会议，探讨实施PBL联合CBL的具体事项、教学流程、工作安排、应急措施等。根据血管外科教学要求及疾病分布，选择常见和多发疾病，提出问题发给PBL小组；PBL课题组查阅相关资料，包括发病原因、临床表现、诊治现状，以及疾病目前诊治存在的问题和局限性[5]。

(二) 教学方法

PBL小组由经验丰富的临床教师负责，选择代表性病例教学。学生进入病房前，与患者和家属沟通同意后，才能安排学生进行病史询问和体格检查。告诉带教学生动作要轻柔，尤其是外周动脉瘤体格检查时，切忌按压；注意保护患者隐私，对敏感性问题注意保护。带教学生在询问病史的过程中，对患者的主要症状和伴随症状遗漏时，带教老师可以暗示或必要的提示，以做到病史采集全面。例如患者是主动脉夹层，要询问患者有无高血压、发病时血压、有无糖尿病和结缔组织病、家族有无类似发病情况，有无伴随症状如心慌、胸闷、晕厥等，学生初次到临床往往病史采集不全。 病例讨论是PBL联合CBL教学的重点，学员的教学前准备、临床医生的认真带教，最终提高学员的临床逻辑思维能力、处理临床问题的能力[6]。在病例讨论结束，要进行专门的经验总结，探讨诊治过程中的不足之处，提出修改意见，分阶段和分层次提高对周围血管疾病的认识。通过问题式教学，将病例剖析成各个问题，通过问题讨论掌握知识点，将书本知识运用到临床工作中，学会诊断，建立合理治疗的规范流程，最终让学生乐学，形成一个良性循环[7]。

三、CBL血管外科临床教学中的应用

PBL 教学模式可以很好调动学生能动性，培养学生自主学习、探索、创新的能力，但对外科腔内操作和腔内器械了解有一定的局限性；为了解决这一问题，使用CBL教学模式，选择典型病例的影像学资料，术中操作刻录光盘回顾等重现手术过程；这种CBL教学模式力求给学员直观体验，通过典型病例的手术过程回顾，可以加深对理论和外科手术方法的理解。

(一) 腔内器械的演示

腔内器械发展迅速，从开始的纯进口材料，到现在自主研发的器械，各种导丝、球囊、支架，其性能也各异，可将临床使用过的材料冲洗，简易包装消毒，供学生参观和模拟操作。这一环节重点分类介绍导丝、球囊、支架，如导丝的长度、硬度、推送性、过病变的能力等；球囊的直径、工作压力和爆破压力，以及球囊的顺应性和推送性；支架分为裸支架和覆膜支架，支架的长度和径向支撑力等。很多纯文字介绍很难理解和记忆，通过实物学习印象深刻。

(二) 手术视频的讲解

将消毒铺巾和穿刺血管拍成视频，结合手术录像回放，让学生对整个手术过程有详细了解，临床老师介绍每一个手术操作步骤及注意事项，如穿刺股动脉过程中不要穿刺静脉和股动脉不要贯穿，以免造成医源性损伤；导丝通过病变过程中要轻柔，切忌暴力；在球扩和支架植入过程中选择合适的直径等。通过影像学回顾，让学员们熟知整个手术过程。

(三) 动物实验和模拟器的使用

动物试验和模拟器的使用可以提高学员们的临床技能，但有一定局限性，很多教学单位没有模拟器。动物试验是最好的培养方法，门槛较低，使用动物血管或手术过程中多余人工血管进行练习，提高临床技能。有条件的单位可以使用模拟器，模拟穿刺过程，导丝在腔内通过病变以及支架的释放。利用临床学习机会，加强理解和记忆，使学员们从理论到临床病例，最后进行模拟操作，这一完整的学习过程，可以更好地培养血管外科学员。

四、结语

血管外科作为一门新兴学科，需要快速和有效培养更多专业人才，加入到血管外科建设当中。PBL联合CBL教学可以更好的培养学生，紧贴临床实际的教学模式，可以提高教学效率，把学员更好引导到临床工作里。以问题为基础，临床病例诊治过程展示，利于理解和掌握血管外科知识，前期的应用取得一定效果，值得大力推广和应用。