两种手术方式治疗翼状胬肉的疗效及对泪膜功能的影响

阴洁 陈耀祖 辛延峰

原发性翼状胬肉是临床多见的纤维血管增生性眼病。目前病因仍不清楚，多认为与紫外线、风沙等刺激有关［1］，常发生于角膜鼻侧，偶发生于角膜颞侧。目前手术切除是其主要治疗方式。但手术方式多种多样，如单纯翼状胬肉切除、翼状胬肉切除联合自体结膜移植、翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植、翼状胬肉切除联合羊膜移植，以及联合术中或术后局部使用丝裂霉素C 等，而角膜缘干细胞移植和羊膜移植是目前主要的两种手术方式。关于两种手术方式的研究较多，结果不一，对两种手术的优劣势始终存在争议［2］。其中角膜缘干细胞移植术中大多数人忽略了有青光眼潜在风险的患者，习惯从上方球结膜取移植片，造成上方球结膜的瘢痕化，会影响青光眼患者日后滤过手术的成功率，故本资料中采用从下方球结膜取移植片，拟通过比较翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植和翼状胬肉切除联合羊膜移植两种不同手术方式的疗效及手术前后的泪液功能变化，为临床医师治疗翼状胬肉提供进一步的临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014 年9 月至2018 年9月期间本院眼科收治的原发性翼状胬肉患者。纳入资料完整且符合观察要求的122 例原发性翼状胬肉患者。根据不同的手术方式，分为A 组和B 组。其中A 组58例58 只眼，男32 例，女26 例；年龄34～81 岁，平均（58.4±10.1）岁；术前最佳矫正视力0.3～1.0，平均（0.53±0.24）；眼压10.5～20.7mmHg，平均（15.5±2.57）mmHg。B 组64 例64 只眼，男30 例，女34 例；年龄29～90 岁，平均（60.8±10.56）岁；术前最佳矫正视力0.25～1.0，平均（0.55±0.22）；眼压11～21.3mmHg，平均（16.3±3.45）mmHg。两组患者性别、年龄、视力、眼压等一般资料比较无显著差异性（P＞0.05）。入组标准：所有患者术前均原发性翼状胬肉诊断明确，且均为单眼发病，无手术禁忌证。排除标准：（1）近期存在眼部用药史者；（2）患有其他眼部疾病者；（3）既往有眼部手术及外伤史者；（4）有影响泪膜稳定性及泪液分泌的其他疾病者。（5）严重全身性疾病。根据患者选择手术方式的不同，分为A、B 两组，并对患者术后疗效及泪膜功能进行比较。本研究获得医院伦理委员会批准和患者知情同意。

1.2 干预措施 （1）术前检查及准备：分别于翼状胬肉手术前3d，手术后1 周、1 个月和3 个月进行眼部检查，包括：①最佳矫正视力（BCVA）、眼压。②以裂隙灯显微镜观察角膜修复状况。③以角膜地形图评估角膜散光的变化。④泪膜破裂时间（BUT）：荧光素钠染色试纸染色，嘱患者眨眼，计算瞬目后睁眼至角膜开始出现黑斑的时间。以秒表计时，重复3 次取其平均值。⑤泪液分泌试验（SIT）：将滤纸置于患者结膜囊中外1/3 处，嘱患者闭眼，5min 后测量滤纸湿长。术前3d 左氧氟沙星眼液滴术眼，4 次/d，术前1d行泪道冲洗。所有患者术前均签署手术知情同意书，B 组患者均签署自费耗材同意书。所有患者手术均由技术娴熟的同一眼科医师完成。（2）两组患者手术干预方式：术前1%爱尔凯因表面麻醉，2%利多卡因加0.1%肾上腺素0.5ml 结膜下浸润麻醉，剪开胬肉体部上、下两侧的球结膜，分离胬肉与角膜之间的粘连，彻底切除角膜面的胬肉，尽量清除巩膜表面的增生组织，勿损伤半月皱襞和内直肌。A 组（角膜缘干细胞组），嘱患者术眼向上方转动，暴露出下方结膜区，以有齿镊尖端对比缺损区面积作标记，剪下带有角膜缘组织（1mm）的结膜瓣。将该结膜瓣上皮面朝上，带干细胞的角膜缘对齐于角膜缘缺损区，其余结膜缘相互对合，平铺于缺损区，以10-0 尼龙线穿过浅层巩膜对植片进行对位缝合。B 组（生物羊膜组），将生物羊膜以上皮面朝上平铺于巩膜创面，根据创面大小对羊膜进行适度修剪，注意羊膜与创面贴合，勿留羊膜下积液，以10-0 尼龙线穿过浅层巩膜将植片与结膜对合行间断缝合。术毕结膜囊内涂典必殊眼膏，包扎术眼。（3）术后处理：两组患者术后隔天换药，典必殊眼液每天4次/d，典必殊眼膏涂眼（每晚1 次）。术后14d 拆线。术后1 周、1 个月、3 个月门诊复查。（4）手术疗效评定指标：两组患者术后用裂隙灯观察，评定标准［3］如下：痊愈：手术区结膜平整，未见充血、肥厚，角膜创面未见新生血管长入及增生结膜组织侵入，上皮面覆盖光滑。复发：手术区结膜明显充血、肥厚，角膜创面有新生血管长入及增生结膜组织侵入，侵入范围达角膜缘内≥1mm。

1.3 统计学方法 采用SigmaStat3.5 软件。先对计量资料进行正态性检验，使用K-S 检验验证两组数据是否呈正态分布，符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用成组t 检验；非正态分布采用Friedman 秩和检验；重复测量数据采用重复测量资料的方差分析方法。计数资料以频数和百分数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术用时及角膜上皮修复情况 A 组手术用时（32.56±2.05）min，B 组手术用时（26.05±1.52）min，两组比较差异有统计学意义（P=0.012）；A 组角膜上皮修复时间（4.12±0.75）d，B 组角膜上皮修复时间为（4.68±0.95）d，两组比较差异有统计学意义（P=0.023）。

2.2 A、B 组手术前后BUT、SIT 的比较 见表1。

表1 A、B组手术前后BUT、SIT的比较（）

表1 A、B组手术前后BUT、SIT的比较（）

组别 术前 术后1个月 术后3个月BUT（s） SIT（mm） BUT（s） SIT（mm） BUT（s） SIT（mm）A组（n=58） 12.1±0.95 10.4±0.65 4.6±0.83 3.8±0.64 9.5±0.53 9.5±0.57 B组（n=64） 12.4±1.43 10.6±0.75 5.7±0.76 4.9±0.88 9.4±0.98 9.6±0.92 t值 -0.521 -0.611 -2.934 -3.021 1.342 -0.876 P值 0.101 0.095 0.012 0.016 0.058 0.064

2.3 角膜散光度的变化 两组术后1 个月、3 个月角膜散光度较术前均明显降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。但术后1 个月、3 个月A、B 两组间角膜散光度变化差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 复发率 两组患者出院后均进行随访，随访1 年 期间，A 组有4 例（6.8%）复发，B 组有8 例（12.5%）复发，两组患者复发率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

手术后干眼是由于眼泪的质或量或流体动力学异常引起的泪膜不稳定和眼表相关的损害，从而导致眼部不适症状及相关视功能障碍的一类疾病［4］。手术相关性干眼指接受眼睛或全身手术后出现眼泪分泌不正常或泪膜稳定性下降的眼表相关的疾病，是临床多见的手术相关或术后并发症。临床研究显示［5］，翼状胬肉进行手术后，患者干眼发病的发生率显著增加，泪膜的功能发生相关的变化。

本资料中，A、B 两组术后1 个月、3 个月相比手术前BUT 均缩短、SIT 减少，与术前比较均有显著差异性（P＜0.05）。但术后3 个月时BUT、SIT 均已接近正常值。表明翼状胬肉切除术后早期泪膜的分泌量减少，稳定性下降，术后3 个月基本恢复正常水平，其原因可能和以下因素有关：（1）手术对结膜的动能性性损伤和手术后SIRS 水平的提高可使杯状细胞的功能受到抑制，减少细胞黏蛋白的分泌。（2）稳定的泪膜依赖于规则的眼表与泪膜之间均衡的张力状态，胬肉手术后移植的片与泪膜之间的界面张力也难以短时间内第二次达到平衡状态，这将使泪膜的稳定性变弱。（3）翼状胬肉术中，部分切除鼻侧球结膜，减少眼部的杯状细胞的数量，将使黏蛋白的分泌量受到影响。（4）术后包含防腐剂及激素类滴眼液的应用均有可能使眼表上皮细胞受到伤害，对泪液的分泌和泪膜的稳定产生影响。

对A、B 两组组间进行比较时，发现术后1 个月B 组BUT、SIT 较A 组长，差异有统计学意义（P＜0.05）；而术后3 个月两组BUT 比较（P=0.058）以及SIT 比较无明显统计学差异（P=0.064）。表明B 组术后早期对泪膜功能产生的影响较A 组小，主要与A 组术中切除下方带角膜缘干细胞的自体结膜组织，扰动了正常眼表结构，并且增加了手术时间，机械损伤大，减少眼部相关杯状细胞，对黏蛋白分泌产生相关影响。然而长远影响差异并无统计学意义，术后3 个月时泪膜的稳定性及泪液的分泌量逐渐恢复正常。

术后复发A 组4 例（6.8%），B 组8 例（12.5%），差异有统计学意义（P＜0.05）。表明A 组复发率低于B组。翼状胬肉患者常有角膜缘干细胞的缺乏或受损，采用自体角膜缘干细胞移植，在病变区植入带有角膜缘干细胞的正常结膜组织，不仅提供了角膜缘干细胞，而且在角膜与结膜之间形成了“栅栏样”屏障，对结膜上皮和新生血管侵入角膜有阻碍作用，明显降低了复发率，缩短了角膜上皮的修复时间。羊膜虽然可抑制新生血管、炎症、纤维增生，但不能提供角膜缘干细胞或结膜细胞，故其改善患者的再次复发率的效率低于角膜缘干细胞移植。翼状胬肉形成过程中机械牵拉角膜组织，会造成角膜表面不同程度的散光，而A、B 两种手术方式均可解除翼状胬肉对角膜的压迫、牵拉，解除或部分解除角膜的散光，但两组间无显著差异（P＞0.05）。