南充地区早产儿视网膜病变高危患儿首次筛查策略

万宇 李战梅 黄海 谢川 张伶俐

早产儿视网膜病变（ROP）是一种低出生体质量或未成熟儿较常见的视网膜增殖性病变，严重者可形成并发性白内障、继发性青光眼、牵拉性视网膜脱离等，最终导致患儿失明，占儿童盲的6%～18%［1］。随着全面二胎政策的实施及重症监护技术的进步，早产儿存活率明显提高，ROP 发生率逐年上升［2］。医学领域尚未查明ROP 确切病因，缺乏有效的预防措施，因此早期诊疗至关重要。本研究以南充市辖三区新生儿科收治的早产儿为观察对象，探讨ROP 首次筛查策略，旨在为临床防治ROP 提供参考依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 连续收集2018 年8 月至2019 年1 月南充市出生并收住南充市中心医院、高坪区人民医院、嘉陵区人民医院新生儿科的早产儿共387 例（二胎患儿39 例），根据筛查结果分为ROP 组（26 例，二胎患儿2 例）与无ROP 组（361 例，二胎患儿37 例），其中男232 例，女155 例；平均胎龄（32.63±1.96）周；平均出生体重（1695.11±364.13）g。39 例二胎患儿平均胎龄（33.25±0.76）周，平均出生体重（1716.54±139.82）g。本研究经南充市中心医院伦理委员会批准并取得患儿家长知情同意。筛查标准：（1）出生胎龄≤34 周或出生体重＜2000g 的早产儿；（2）首次筛查时间为校正胎龄32～34 周或生后4～6 周；（3）患有严重疾病或有吸氧史的早产儿筛查范围可适当放宽［3］。排除标准：家长拒绝筛查的早产儿；有危及生命并发症的患儿；结膜炎、角膜混浊、小眼球等眼球先天发育不良、屈光介质混浊影响观察眼底的患儿。ROP 诊断标准：按照《中国早产儿视网膜病变筛查指南（2014）》，依据病变范围和程度，将视网膜分为3 个病变区和5 个病变期［4］。同一眼出现不同分期的ROP 病变时记录最严重的病变。

1.2 检查方法 受试患儿检查前0.5h 停水禁奶，双眼滴复方托吡卡胺眼液，散瞳后双眼滴奥布卡因眼液表面麻醉，患儿取仰卧位，使用Ret Cam III 数字化广角视网膜照相机观察眼底结合使用巩膜顶压器及20D 双目间接检眼镜再次确诊。均由经验丰富的眼科医师操作；新生儿科医师协助并监测患儿生命体征，配备抢救设施及方案。

1.3 资料收集 记录两组患儿出生胎龄、出生体重、吸氧史、输血等因素及母体妊娠期相关疾病临床资料。

1.4 统计学分析 采用SPSS20.0 统计软件。计数资料以n 或%表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以（）表示，符合正态分布资料采用t 检验，不符合正态分布资料采用秩和检验；用Logistic 回归分析筛选ROP 危险因素。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ROP 首次筛查情况 本资料中387 例早产儿首次筛查共发现ROP 患儿26 例（43 眼，二胎患儿2 例4眼），总筛查阳性率为6.72%，二胎患儿ROP 筛查阳性率为7.69%，与非二胎患儿ROP 筛查阳性率7.41%比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。其中，出生胎龄≤32 周患儿22 例，32～34 周4 例；出生体重＜1500g患儿19 例，1500～2000g 7 例。2 例ROP 二胎患儿出生胎龄为31+3周和30+5周，出生体重为1836g 和1797g。ROP 1 期病变12 例（23 眼），2 期8 例（13 眼，二胎患儿2 例4 眼），3 期6 例（7 眼），未发现4 期及以上病变。ROP 2 期病变8 例患儿中二胎患儿仅为2 例（25.00%），与6 例（75.00%）非二胎患儿比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 ROP 首次筛查单因素分析 见表1。

表1 首次ROP筛查单因素分析

2.3 ROP 相关危险因素Logistic 回归分析 结果显示ROP 的相关危险因素为出生胎龄、出生体重、吸氧史、输血（P＜0.05）。

2.4 筛查并发症情况 11 例患儿发生不同程度的球结膜下出血，1～2d 内消退，未发生过度哭闹、眼心反射所致心动过缓、窒息等。

3 讨论

我国全面放开二胎政策后，预计2016～2020 年每年将新增新生儿230～430 万左右，其效应主要显现于相对高龄和高学历城镇育龄夫妻，大部分二孩产妇处于非推荐生育年龄，高危妊娠病例明显增多［5］。但本资料尚未发现二胎与ROP 有相关性，另外，二胎患儿与非二胎患儿ROP 筛查阳性率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），ROP2 期病例中二胎患儿与非二胎患儿构成比亦无明显差异（均P＞0.05）。

受生物因素及社会因素影响，ROP 的危害尚未引起广泛关注。临床研究发现，一般仅有10%参与筛查的婴儿最终需要治疗，一旦发展至晚期治疗效果差且费用昂贵［6］。积极寻找高效的筛查方法，尽早诊治可能发生ROP 的高危患儿是研究的重点。

近年一项多中心研究报道我国ROP 发生率为10%～35%，北京为13.1%，成都为5.05%［7］。本研究中南充地区ROP 检出率为6.72%，与成都较为接近。如果按照《中国早产儿视网膜病变筛查指南（2014）》建议的筛查标准本次研究会漏筛3 例ROP，其中1 例出生后3 周发现阈值病变，需行手术治疗。因此，建议ROP 高危患儿首次筛查时间应适当提前。

本资料显示出生胎龄、出生体重、吸氧史、输血为ROP 相关危险因素（P＜0.05）。26 例ROP 患儿中，22 例出生胎龄≤32 周，占ROP 患儿的84.62%，19 例出生体重＜1500g，占73.08%。2 例ROP 二胎患儿出生胎龄为31+3周和30+5周，出生体重为1836g 和1797g。ROP 的根本原因为早产，胎龄在影响ROP 发生中发挥更为关键作用，即视网膜发育不成熟占主导地位。出生胎龄越小、出生体重越低的早产儿其视网膜发育越不完善，越容易发生ROP。由于呼吸系统发育不全，出生后多需要吸氧，不成熟的视网膜对高氧环境很敏感，血管发育受到影响，导致ROP 发生。本资料中输血也是ROP 的危险因素，有学者认为可能是成年人血红蛋白对氧的亲和力低于新生儿血红蛋白，故输入成年人血红蛋白后，其与氧气更容易分离，造成新生儿组织内含氧量增高，刺激新生血管形成，增加了ROP 发生机率；而且输血引起血浆中氧自由基含量增加，引起了更加严重的视网膜损伤。

ROP 组与无ROP 组的妊娠高血压、宫内感染因素比较，差异均有显著性（P＜0.05）。另外，ROP 组患儿母体宫内感染发生率高于无ROP 组，提示该因素可能和ROP 发生有关。因此，预防ROP 时不能忽略母体因素，应及时给予控制血压、抗感染治疗，降低ROP 发生率。本资料中2 例二胎ROP 患儿首次筛查时均为双眼ROP 2 期，已尽快转至上级医院治疗，追问病史发现家长对ROP 从未关注。我国缺乏完善的ROP防治体系，尤其是不发达地区产妇、家属甚至医务人员缺乏对该病的认知，筛查及转诊率较低。因此，在临床工作中要加强宣教，促进产科、新生儿科与眼科合作，构建ROP 救治网络，尽量避免ROP 导致不可逆性视力损伤。

综上所述，加强孕产妇保健，建立完备有效的ROP 筛查制度，尽早识别ROP 危险因素是现阶段预防ROP 发生及改善预后的有效方法。具备条件的医院应配套开展ROP 筛查，制定适合当地的筛查标准，提高筛查效果。ROP 高危患儿首次筛查时间应尽量提前。