阴道前壁修补术联合腹腔镜下宫颈悬吊术的临床应用

施晓君 金秀凤 陶素萍 黄凤雁

压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是指增加腹压时如喷嚏、咳嗽、改变体位和进行重体力活动等引起的不自主溢尿，由于腹压突然升高，腹内压传递至膀胱，膀胱内压也急剧升高并超过了膀胱颈和尿道括约肌产生的阻力，从而导致漏尿。较常见的病因有尿道内括约肌功能障碍，盆底肌肉、筋膜和韧带松弛以及尿道高活动性等。正常位置的子宫沿阴道方向下降，其宫颈外口达到坐骨棘平面以下，部分甚至全部脱出于阴道口外，称为子宫脱垂（uterine prolapse），亦称盆腔脏器脱垂（pelvic organ prolapse，POP）。压力性尿失禁和盆腔脏器脱垂均是女性常见疾病，严重影响了患者生活质量。相关文献报道，近50%的妇女存在严重程度不一的POP 现象［1-2］，其中35%妇女合并程度不一的压力性尿失禁症状［3］，传统的手术方式是经阴道子宫切除或者采取网片盆底重建的方式，不仅需要摘除生殖器官，给患者造成心理上的阴影，而且因网片的侵蚀、暴露以及带来的阴道弹性降低等问题，使随之发生的性交痛严重威胁女性患者的术后性生活质量。2014 年起本院针对SUI 合并POP 患者采用了经阴道前壁修补术联合无张力阴道吊带行腹腔镜下宫颈无张力悬吊术，取得了良好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014 年8 月至2017 年12 月本院采用经阴道前壁修补术结合腹腔镜下宫颈无张力悬吊术治疗SUI 合并POP 女性盆底疾病共25 例，年龄27～65 岁，其中绝经后女性24 例，平均54.6 岁，发病时间3～15年；妊娠次数1～6 次，平均3.1 次；生产次数1～4 次，平均2.1 次；平均首次生产年龄21 岁，平均末次生产年龄31.1 岁。所有患者术前均有尿失禁症状合并阴道不同程度肿胀感或肿物脱出，影响日常生活，术前进行尿道动力学检查，证实合并压力性尿失禁。妇科检查，行POP-Q 分度，诊断为子宫脱垂II 度及以上，绝经后患者子宫均萎缩，阴道黏膜充血伴脆性高，一些患者合并阴道、宫颈溃疡。压力性尿失禁及盆腔脏器脱垂症状均造成患者日常生活受到影响并有手术要求，同时又强烈要求保留生殖器官者。

1.2 诊断标准 所有患者均在有经验的泌尿外科医生指导下接受尿道动力学检查和咳嗽-漏尿实验，最终诊断SUI。SUI 采用Ingelman-Sundberg 分度法［3］：轻度为咳嗽和打喷嚏时发生漏尿，不需要使用尿垫；中度为进行跑跳快走等日常活动时发生漏尿，需要使用尿垫；重度为即使进行轻微活动、平卧位改变时也发生漏尿。最终诊断压力性尿失禁轻度15 例，中度9 例，重度1 例。所有患者盆腔脏器脱垂采用美国Bump 等1996 年提出的盆腔器官脱垂定量分期法（POP-Q）进行诊断。本组25 例病例中，最终诊断II 度子宫脱垂5例，III 度子宫脱垂18 例，IV 度子宫脱垂2 例；所有患者阴道前壁根据临床上传统分度，以屏气下膨出最大限度进行判定：I 度：阴道前壁向下突出，形成球状物，达处女膜缘，但仍在阴道内；II 度：部分阴道前壁突出于阴道口外，阴道壁展平或消失；III 度：阴道前壁全部突出于阴道口外。最终诊断阴道前壁膨出I度4 例，阴道前壁膨出II 度2 例，III 度1 例。

1.3 合并其他疾病情况 患者合并症以心血管疾病和代谢障碍疾病最为常见，其中高血压患者12 例（48.0%），糖尿病患者3 例（12.0%），慢性支气管炎2例（8.0%）。其中2 例同时有两种以上合并症（8.0%）。

1.4 术前准备 常规腹腔镜手术前检查，除了三大常规、生化功能、凝血谱等常规检查，重点进行液基细胞学检查、宫颈HPV 检查和妇科阴道B 超检查，对于子宫内膜≥5mm 的均进行宫腔镜下内膜活检排除恶性疾病；对于宫颈筛查异常的均进行阴道镜下宫颈活检排除宫颈疾病，对于绝经后患者，术前3～5d 雌激素软膏在阴道黏膜局部治疗，增加阴道黏膜弹性度和局部抗感染能力；对于有基础疾病患者，请相关内科医生会诊，协助诊疗，保证手术安全进行。

1.5 手术步骤 （1）患者取改良截石位，气管插管静脉复合全身麻醉，常规消毒铺巾。先行阴道前壁修补术。（2）阴道前壁切口：首先用Allise 钳钳夹宫颈后向阴道口外牵拉后在阴道膀胱膈内注射含有肾上腺素的生理盐水（200ml 生理盐水加入8 滴肾上腺素）或者单纯生理盐水（针对合并高血压患者），将金属导尿管插入膀胱，探查膀胱的最低部位，在其下方0.5cm 处将阴道黏膜做一横行切口，深达阴道黏膜下层。用Allise钳钳夹切口上缘，并向外上方提起，显露阴道膀胱膈，钝性分离膀胱至尿道下沟，约尿道外口下方2cm，沿中线剪开阴道黏膜，钝性剥离两侧阴道黏膜，并上推膀胱，用1 号丝线荷包缝合膀胱筋膜3 层，修剪多余的阴道壁组织。4 号丝线U 型加固缝合尿道外口下方筋膜，2-0 可吸收线连续锁边缝合阴道黏膜。再行腹腔镜下无张力宫颈悬吊术。（3）脐孔常规放置trocar，在两侧髂前上棘水平内侧接近腹腔内圆韧带位置各置入一枚10mm trocar；（4）放置举宫器后上推子宫，打开宫颈处膀胱返折腹膜，暴露宫颈；（5）用无损钳沿着侧腹壁下在trocar 与打开的膀胱返折腹膜间沿着圆韧带走行建立潜在通道；（6）将用于尿失禁手术的聚丙烯网带放入腹腔；（7）分别从两端经过通道将吊带拉出腹壁，将网带外面的塑料套完全取出，用爱惜邦的1-0 不可吸收线将吊带缝合在子宫颈上，后用3-0可吸收线缝合关闭膀胱返折腹膜包埋吊带材料；同样用爱惜邦1-0 不可吸收线8 字缝合两侧圆韧带处TVT吊带和圆韧带，对松弛的圆韧带进行缝合缩短术，并缝合于宫角处，便于提拉子宫体；（8）拉紧网带，上提子宫，使子宫回到正常的解剖位置，同时配合阴道检查，确保宫颈外口距处女膜缘约7cm 左右。最后将腹壁外网带留下5～8cm，用爱惜邦1-0 不可吸收线缝合于腹壁筋膜，后朝腹白线方向紧贴腹直肌前鞘横向包埋入腹壁内，结束手术。

1.6 术后管理 术后6h 后可进食半流质食物，肛门排气后进普食，12h 后可下床活动，5d 后拔除导尿管，行残余尿检测，＜100ml 可办理出院。建议患者术后避免进行增加腹压的行为，如重体力活，保持大便通畅，以减少复发机会。

1.7 观察指标 （1）出血量；（2）手术时间；（3）通过随访了解患者网片侵蚀、阴道疼痛、弹性下降等并发症的发生率；（4）性生活质量：采用PISQ-12 调查量表对所有患者手术前后的性生活质量进行匿名评价，满分为48 分，分数越高提示患者的生活质量越高［4］。（5）POP-Q 结果：对患者手术前后的Aa、Ba、C 点、D点进行POP-Q评估。所有患者术后常规复查1次/月，以后复查1 次/3～6 个月，1 年后复查1 次/6～12 个月，复查项目除了患者主诉，还包括盆腔检查、POP-Q 测量，同时进行压力诱发试验和指压试验，进行SUI 疗效评定［5］：治愈：在咳嗽等增高腹压时无漏尿，无须使用护垫；改善：咳嗽等增高腹压时有少许漏尿，但较术前明显减轻，患者对手术效果满意；无效，咳嗽等增高腹压时有漏尿，与术前相比无任何改善；复发：术后半年内咳嗽等增高腹压时无漏尿，半年后同样情况下再次出现漏尿。同时采用ICI-Q-SF 调查表对患者手术前后的尿失禁症状进行数据评价并记录。

1.8 统计学分析 采用SPSS 21.0 统计软件。计量资料以（）表示，组间比较采用t 检验，以P＜0.01表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况 25 例患者均行阴道前壁修补术+腹腔镜下无张力宫颈悬吊术，无一例中转开腹或改行子宫切除术。术中出血量平均20ml，大部分为阴道前壁修补术中出血，单纯腹腔镜下无张力宫颈悬吊术中几乎无出血，平均手术时间73min，术后无一例出现切口感染、血肿、吊带侵蚀、裸露、尿潴留等相关并发症。平均术后住院时间为6d，拔除导尿管后第2 天办理出院。

2.2 随访情况 25 例患者均获随访，24 例患者的尿失禁症状治愈且无复发；另改善1 例，较术前尿失禁症状明显缓解，仅在咳嗽时有少许漏尿，量少，也无需使用护垫，回顾术前此例患者是重度SUI，故患者最终疗效为满意；术后1 年随访妇科检查提示阴道长度均＞7cm，子宫脱垂无一例再发，其中1 例在术后第2 年出现阴道后壁轻度膨出，未处理，继续随访。

2.3 患者治疗前后的 PISQ-12 调查结果差异比较 见表1。

表1 患者治疗前后的 PISQ-12调查结果差异比较［分，（）］

表1 患者治疗前后的 PISQ-12调查结果差异比较［分，（）］

生理 性伴侣 情感 总分治疗前（n=25） 6.75±0.52 7.12±0.69 6.23±0.65 20.10±0.62治疗后3个月（n=25） 13.32±0.64 14.01±0.64 13.35±0.61 40.68±0.63治疗后1年（n=25） 14.25±0.43 15.35±0.46 15.35±0.75 44.92±1.64 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 患者治疗前后的ICI-Q-SF 调查结果差异比较 手术治疗前患者的调查表评分［（11.04±3.75）分］在手术后3 个月［（0.20±1.00）分］和术后1 年［（0.36±1.25）分］均有明显降低，提示患者的SUI 症状得到改善，对比术前差异结果显著（P＜0.01）。

2.5 患者治疗前后各个指示点位置变化结果比较 见表2。

表2 患者治疗前后各个指示点位置变化结果比较（）

表2 患者治疗前后各个指示点位置变化结果比较（）

Aa点 C点 D点治疗前（n=25） 0.02±1.17 0.03±1.20 1.14±0.84 -4.08±0.83治疗后3个月（n=25） -2.80±0.24 -2.82±0.22 -7.12±0.20 -8.24±0.22治疗后1年（n=25） -2.74±0.25 -2.75±0.23 -7.11±0.20 -8.19±0.24 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

3 讨论

根据SUI 和POP 的发病机制和解剖机制，要纠正SUI 和POP，就必须纠正盆底韧带和筋膜的病理解剖缺陷，改进和支持其功能［6］，在保证盆底解剖结构整体完整的同时，尽可能保留患者生殖器官功能。随着腔镜技术的日趋成熟，治疗POP 和SUI 患者，手术创伤最小化已成为可能。本资料中采用意大利公司用于尿失禁手术的聚丙烯网带，将吊带的中间点用不可吸收线缝合在子宫颈前壁，注意术中不要穿透宫颈，吊带两侧先8 字缝合于两侧圆韧带和子宫角，再缝合于腹壁筋膜并固定在腹壁下，通过人为形成一对坚固无弹性的人造圆韧带来保持子宫在正常解剖部位，注意术中不管是腹腔内还是腹壁下均要将吊带腹膜化，降低了感染、暴露等并发症。既治疗了POP，同时通过阴道壁提拉，对SUI 有良好的治疗效果。但对于II 度以上阴道壁膨出SUI 患者，单纯进行宫颈悬吊术，阴道前壁膨出效果虽有好转但不能完全消失，因此本资料中对于所有SUI 合并POP 患者先行阴道前壁修补术后行宫颈悬吊术，在治疗SUI 的同时也完美解决了POP 症状。同时宫颈悬吊术采用了腹腔镜下手术创伤小，术中出血较少，且均是阴道前壁修补术中出血，单纯宫颈悬吊几乎不出血，患者术后12h 后即能下床行走，符合快速康复理念，拔除尿管后就能出院，目前未发生尿潴留等后遗症，且腹部切口美观，给患者带来良好的心理效应，患者接受性强。当然，本资料中选择的患者对象为SUI 合并POP，回归解剖，该术式解决的前盆底和中盆底的解剖缺陷，但是对于后盆底缺陷比如阴道后壁膨出，此术式治疗效果有限，本资料中有1 例患者术后1 年出现阴道后壁膨出，所以，作者认为对于合并阴道后壁膨出患者需加用阴道后壁修补术或者宫骶韧带悬吊术来弥补后盆腔缺陷。

阴道前壁修补术结合腹腔镜下宫颈无张力悬吊术在治疗压力性尿失禁合并盆腔脏器脱垂疾病中作为一种新型的手术方式具有以下优点：（1）手术风险小，快速康复，此项手术在本院开展至今无并发症病例发生；无需添加新型设备，适合基层医院开展；（2）适用范围广，年龄不受限，不仅适合有基础疾病的中老年患者，满足中老年患者对微创、保留器官的愿望，而且在年轻育龄期妇女中接受率更高；效果持久，治愈率高，至今未发现SUI 和POP 再发者；（3）同时治疗压力性尿失禁和盆腔器官脱垂；（4）充分保证患者的性生活质量；（5）对于子宫次切术后的宫颈脱垂或子宫全切术后的阴道壁脱垂，本手术同样适用。此手术对于术者要求不高，只要具备阴道壁修补技术和腹腔镜下熟练缝合技术的妇科医生都可以实施这项联合手术，所以经阴道前壁修补术联合腹腔镜下宫颈无张力悬吊术作为一种全新的治疗SUI 和POP 术式，具有较高的临床价值，可以作为盆底手术的补充，尤其在基层医院，简单有效，值得推广。