斜视儿童生存质量研究

李清波

斜视是一种常见的破坏儿童视觉及心理状态的眼病，既往研究报道患病率约为1%～4.2%[1～2]。视觉系统能够根据视觉环境的刺激、调整和改变与生具有的神经联系和突触结构。由于受到知觉、眼外肌运动和神经支配的障碍影响，儿童眼视觉发育可塑性关键期内，斜视眼注视目标时无法始终投向黄斑中心凹处，容易引起复视、旁中心注视、混淆视、抑制等，其严重危害性在于斜视导致的视功能发育受到影响，从而产生视力低常、立体视功能受损等，且斜视与弱视常常联合发生[3]，有研究报道显示斜视性弱视在斜视儿童中的占比为12.8%[4]。视觉障碍对日常学习、交友和生活能力的影响极大[5]，如不能够尽早诊断和治疗，将会给儿童的生理、视觉、心理的发育造成生存质量及心理健康问题。

1 斜视对儿童心理的影响

儿童的自尊结构（重要感、外表感、自我胜任感）萌芽于3岁左右，在成长中开始逐渐渴望从身体外表展示自己，以得到他人的注意并期望获得赞许[6]。4～5岁的孩子开始分辨眼位的不同，5～7岁的孩子会对斜视眼的孩子产生消极的评价[7]。1949年，有研究者提出斜视会影响心理健康[8]的观点，由于国内家长、社会等对斜视的认识不足，单纯地把斜视当作是影响容貌、视力的眼病，斜视不仅存在容貌及客观的双眼视觉异常，也会由于别人看待他们的方式造成斜视儿童心理方面的异常。

现实中，斜视儿童在同别人交流时因眼睛无法正视对方常常被误认为欺骗别人、不真诚，有53%的儿童报告在学校、社会活动中经历过被讥笑或诽谤，这主要因为不同类型的斜视相应的存在如代偿头位、斜颈等异常外观表现；5～6岁斜视儿童的心理问题检出率明显高于同龄正常儿童[9]，并且更易存在消极心理和孤僻性格。一项针对4218名2至6岁的学龄前儿童的调查问卷同样显示，斜视儿童在躯体、情绪和社会适应性等方面与正常儿童存在显著差异，提示该年龄段可能是儿童自尊发展的转折年龄，而自尊的发展、建立、成熟往往伴随终身，更有研究报道，幼年曾有斜视病史的成年人则更容易出现悲观厌世甚至自杀倾向等各种心理疾患[10]。

2 斜视儿童与生存质量

2.1 生存质量对斜视儿童的影响因素

斜视儿童的生存质量受性别、年龄、斜视类型、斜视度、父母文化程度、居住环境等多种因素交叉影响，斜视的程度越严重、儿童受到心理方面的影响越显著，且不同斜视类型对儿童产生不同方面的影响[11～12]。而且，斜视儿童的父母也会受到影响而抑郁、紧张和焦虑。美国的一项针对斜视人群的调查发现，斜视对女性的影响比男性更严重，具体表现在社交焦虑方面[13～14]。斜视女孩随着年龄的增加，社交焦虑评分逐渐下降，内斜视比外斜视对人心理产生的影响更严重，尤其是大角度内斜视的孩子更易受到歧视[15]。另有研究报道[5]，社交焦虑程度与斜视程度密不可分，依次为斜视合并弱视＞斜视组＞弱视，性格倾向由内向、外向性格依次为斜视合并弱视——斜视——弱视。同样国内有报道[16]表示，＞25°三棱镜度数组儿童幸福与满足因子得分明显低于15°～25°三棱镜组，斜视儿童的自我意识随着父母文化程度的降低而呈现下降，尤其是母亲的文化程度影响更明显。国外研究也表明[17]，和正常的孩子相比，有斜视的孩子母亲存在明显的悲观、挫败感和抱怨心理并常常压抑自己的情感。患斜视的农村儿童孤独和自尊方面影响比城市孩子严重，农村孩子的社交焦虑高于城市学生，提示斜视儿童所处的家庭、学校和周围环境是影响儿童心理的重要因素，但如何确切得出斜视为主要因素尚需深入研究。

上述研究显示，不论城市或农村儿童，人们对斜视都存在不同程度的偏见[18]，而内斜视和大斜视角的女童所受偏见更加明显。儿童的斜视问题不论对自身还是家长都会产生较大的心理困扰，父母的教养方式对斜视儿童的心理产生影响，儿童与母亲的情绪波动互相影响，反应更强烈明显；母亲的心理问题主要来自于孩子的斜视问题，担心来自社会、学校的歧视且家庭相处关系也欠和睦。

2.2 儿童斜视用生存质量量表

生存质量是患者受疾病影响后的自我感觉，也是患者总体健康状况的综合性主观评价，在临床中对于评估斜视儿童的心理影响具有重要的临床意义。眼科用生存质量量表可以采用视觉相关量表进行测量评估，如SF-12量表（The 12-item Short from Health Survey，SF-12）、视功能14项指数（Visual Function-14，VF-14）、国家眼科研究所视功能问卷（National Eye Institute-Visual Function Questionnaire，NEI-VFQ ）等。视觉相关生存质量量表如小儿生存质量量表（Pediatric Quality Of Life Inventory，Peds QL）、低视力相关生活质量量表（Low Vision Quality-of-life Questionnaire，LVQOF）、视觉相关疾病影响问卷（Vision-Specified Sickness Impact Profile，SIPV）、视觉相关日常活动问卷（Activities OF Daily Vision Scale，ADVS）等，这些量表虽然也能反映斜视患者的视觉、功能、心理等的状态，但存在以下缺点：

（1）普适性量表内容特异性弱，无法区分正常眼与斜视眼症状之间生存质量的差异，对结果反馈的真实性存在争议；

（2）无法单独应用于斜视儿童的心理测量；

（3）未有更多的临床使用报道证明以上量表的信度、效度、反应度；

（4）斜视度小、视觉障碍轻微的儿童量表测试反应不明显；

（5）测试量表没有考虑到年龄段对儿童心理的影响因素，忽视了儿童视觉发育期视功能的损害对行为心理学方面的影响。

2.3 斜视儿童生存质量的临床观察

目前，大部分研究者对斜视儿童生存质量的测试和报道倾向自尊、社交、孤独和儿童个性方面，侧重应用斜视儿童心理健康测量量表、儿童社交焦虑量表（Social Anxiety Scale for children，SASC）、儿童自尊量表（Self-Esteem Scale，SES）、儿童孤独量表（Children’s Loneliness Scale，CLS）和艾森克人格问卷-儿童版（Eysenck Personality Questionnaire-Children，EPQ-C）作为应用于临床的测试评估工具；其中又将EPQ-C量表中的人格维度细分为内外向（E）、情绪稳定性/神经质（N）和精神质（P）。国内一项针对171例斜视、斜视合并弱视、弱视儿童心理健康特点的调查对照发现[5]，女性儿童的SES分值高于男性，男性儿童的EPQ-P分值高于女性、斜视合并弱视组EPQ-P分值均高于外斜视组和内斜视组，提示女性儿童自尊心较男性强，男性精神特性较女性显著，尤其是斜视合并弱视儿童精神特质较斜视、弱视儿童显著；11～13岁年龄组儿童的EPQ-N分值高于7～10岁年龄组、居住城市组的EPQ-L分值高于农村组、父母受教育程度越高，EPQ-L的分值相应越高且内斜视组EPQ-L分值均高于其他组，立体视觉≤100″组CLS及EPQ-E指标值高于＞100″组，提示年龄越大，儿童情绪越不稳定，城市斜视儿童孤独感更强烈；视觉的精细分辨程度越差，孤独程度就越高，且性格倾向内向型。居住在城市的儿童的答题掩饰性更显著，且父母受教育程度高的儿童掩饰性强，内斜视组儿童答题掩饰性更明显；斜视合并弱视组SES分值均低于外斜视组和内斜视组，提示外斜视组和内斜视组儿童自尊程度更高。另有学者[19]使用艾森克人格问卷——儿童版（Eysenck Personality Questionnaire-Children，EPQ-C）、抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS）对斜视儿童进行观察发现，EPQ-C、SDS和SAS与对照组同样存在显著差异。上述研究与国外斜视儿童生存质量的报道相一致，国外学者等[20～21]采用视觉相关生活质量量表（Amblyoia and Strabismus Questionnaire，A&SQ）对100余例斜视/弱视儿童进行评估后证实斜视患者得分更差，斜视/弱视儿童的生活质量评分中发现斜视儿童的一般生活质量得分最低，斜视儿童普遍存在抑郁、孤独、社交焦虑和低自尊[22]。

综上所述，斜视程度、年龄大小、居住环境是影响斜视患者心理健康及行为的重要因素，且不同性别、不同斜视类型对儿童产生不同程度的影响。随着儿童的成长，自我意识的不断发展，儿童的自尊水平逐渐凸显，心理表现、相应的社会适应能力因斜视问题会潜移默化地发生变化，逐渐造成生存质量及心理健康问题。

3 斜视手术与生存质量

整体来说，儿童的斜视外科矫正手术对孩子自身和父母的益处是明显的，斜视手术在提高容貌的同时能改善一个人的感知和社交能力[23～24]。研究报道[25]，4岁以下孩子的父母中，有61%通过手术提高了与孩子的对视，对于能和孩子进行目光交流感到满意；94%的父母对孩子容貌的改变满意；有47%的斜视儿童父母发现术后他们的孩子与别人的交流能力提高了，55%的父母认为孩子术后自尊心、协调性提高。

既往研究显示[26]斜视儿童术后情绪稳定性、掩饰得分低于术前，手术前后儿童社会适应能力、自我意识水平在行为、智力、躯体、合群及幸福因子总分等方面差异均有统计学意义。同样国内也报道了围手术期斜视儿童的心理状况差异显著，手术前儿童孤独、社交焦虑、自尊的评分值明显高于对照组，斜视儿童手术后孤独、社交焦虑、自尊的评分明显低于手术前[24]。苏丽萍等对手术期斜视儿童的随访中发现，无手术史的斜视儿童性格掩饰特质显著，有手术史及7～8岁年龄段儿童手术前1日的焦虑程度、诱导期合作度和苏醒躁动评分较高；立体视功能较差儿童、斜视度＞30°儿童父母在儿童术后测量的状态-特质焦虑程度较高，术后父母状态-特质焦虑（STA-I）程度明显下降。

另有研究报道证实，术后斜视儿童的抑郁和焦虑有明显降低，社会适应、健康的感觉明显提高[27-28]。而斜视儿童视功能的改善，使得儿童可以更自然地与父母进行目光交流，相处更愉快。然而一项研究报道[29]，84%的患者认为即使做了手术，他们的眼睛仍然没有完全矫正，探索其原因后发现，部分斜视术后的儿童视觉依然不能立即形成正常的双眼单视、没有立体视功能，所以认为别人看他们的眼时仍是偏斜的，部分学者认为这是心理压力、精神障碍等多种因素造成的心理紊乱，从而间接影响了患者的预后。

4 讨论

国内外的研究结果均表明：斜视儿童心理健康状况水平整体低于其同年龄段儿童，斜视儿童普遍存在抑郁、孤独、社交焦虑和低自尊等情绪问题，在儿童成长期对个人的生活质量存在影响。鉴于此，如何充分理解斜视儿童的情绪反应，把握斜视儿童的心理特点；如何指导儿童及家长应对困境，尚需更深入的临床研究。

在儿童视觉的可塑性关键期内，斜视会阻碍视细胞的发育，造成视觉功能障碍，引起如弱视、立体视功能的损害等，而随着年龄的增长眼部发育逐步放缓，视功能的发育、建立逐渐终止，进程将不可逆转。对于医生而言，斜视手术的主要目的是通过改变异常眼位，从而恢复视觉环境，进而改善视觉功能的恢复如术后第一眼位、阅读眼位、眼球运动是否受限、头位改善等。斜视手术在改善儿童双眼单视功能的同时，对大部分儿童的心理健康问题也起到了明显的积极作用，以往生存质量的测定在眼科中的应用主要集中在白内障、青光眼、糖尿病视网膜病变、巨细胞病毒性视网膜炎、上睑下垂、屈光手术、脉络膜黑色素瘤等7个方面。遗憾的是，现阶段我国对儿童斜视生存质量评估的工具尚未形成专家共识、且被广泛接受的金标准。国内卞薇[30]等对Child-IXTQ的汉化处理，各条目内涵虽然能清晰反应且具有良好的内容效度和结构效度等，但其研究和测试的对象主要集中在8～17岁年龄段，年龄较小的儿童难以把握Likert5级的评分差异，往往会造成结果的失真。

以往的研究鲜有对斜视儿童心理健康问题的特点及影响因素进行综合探讨，主要原因在于：

（1）开展心理调查时，因文化背景、受教育程度等差异父母担心问卷的内容会对孩子心理造成进一步伤害故而不愿意配合临床量表的检测。

（2）因年龄问题，医生、家长需向儿童转述量表信息，儿童对量表内容的理解认知能力低下、甚至部分儿童不愿表露自己的真实想法，往往造成反馈结果可信度不强。目前国内缺少斜视儿童心理健康专项的评定标准，而已有的研究测试样本量较小、代表性有限且未对量表进行验证性因子分析，尚需在日后的研究中进一步完善。

综上所述，制订符合我国文化、社会和环境背景下的儿童斜视用生存质量量表，最终实现提高斜视儿童生存质量，国内学者还有大量的工作要做，以期对存在心理健康问题的斜视儿童及时进行心理干预，并提供有效工具。