基于社区卫生服务体育功能实现的“体医结合”基层协同治理

叶春明 ，陶晓玲 ，于永平 ，杨清杰

（1.烟台市国民体质监测中心，山东 烟台 264003；2.鲁东大学 资源与环境工程学院，山东 烟台 264001；3.烟台市芝罘区疾病预防控制中心，山东 烟台 264001）

早在2016 年举行的“全国卫生与健康大会”上，习近平总书记就明确提出：要把人民健康放在优先发展的战略地位，加快推进健康中国建设， 推动全民健身与全民健康深度融合［1］。2019 年12 月，我国湖北省武汉市爆发新冠肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）疫情并迅速蔓延，成为新中国成立以来传播速度最快、感染范围最广、防控难度最大的重大突发公共卫生事件［2］。 新冠肺炎作为一种新发呼吸道传染病，目前尚无特效药物，规律而适量的运动成为增强人们自身免疫力、抵御疾病的重要屏障。 国家卫健委印发了《新冠肺炎出院患者康复方案 （试行）》， 将呼吸功能训练 （主动循环呼吸技术ACBT、呼吸模式训练、呼吸康复操）和躯体功能训练（有氧运动、力量训练）作为病患康复治疗的重要内容［3］。无论是健康信息的传播，还是健康生活模式的倡导，体育越发凸显出其在健康链条中不可或缺的地位， 这无疑将成为推动体医融合的重要契机［4］。

我国医疗卫生与体育分属不同系统， 虽然在促进健康目标上是一致的， 但具体运作中基本上是互相独立、 互不兼容的，“体医结合”工作推进普遍处于尝试状态。 笔者认为，具备“六位一体”功能的社区卫生服务立足基层、体系完备、经济方便，且与体育健身理念契合度高，是推动“体医结合”的关键突破口。 有城市在社区卫生服务机构试点开展了“体医结合”工作，但总体推进不深、效果不彰，对如何充分发挥社区卫生服务中的体育功能机制研究不多。 本文运用协同理论框架，把体育健身作为促进社区卫生服务内涵式发展的着力点，从理念、知识、人才、技术、组织保障5 个方面，努力构建一条清晰、可操作的社区卫生服务体育功能实现路径，推动“体医结合”促进全民健康政策落地落实。

1 协同理论对“体医结合”的启示

协同理论（Synergy Theory）是系统科学理论的重要分支，该理论认为，系统与外界环境进行物质、能量和信息的交流，推动系统各部分之间互相协作， 结果整个系统形成一些新的结构和特征，产生更强大的功能与效益［5］。协同理论强调，组织集成并不是组织要素的简单数量相加， 而是在外部力量与内部动力共同驱动下，通过人的主动集成行为，使组织系统的各要素之间以及各子系统之间能够协调工作， 从而使组织要素彼此耦合，赢得全新的整体放大效应［6］。 在社区卫生服务中实现“体医结合”协同发展，外部动力是随着经济社会发展，人们生活行为方式发生巨变，老龄化加速、慢病率攀升，体医融合是促进大众健康、减轻疾病经济负担的有力抓手；内部动力则是医疗卫生、体育两大系统自身向更高水平发展的需求。 在此背景下， 通过系统推动体育与医疗卫生两大系统持续不断的理念、知识、人员、技术、组织保障等要素交融磨合，不断对抗行政业务条块分割和碎片化，促进相关资源的合理有效整合，使新“体医结合”系统走向有序化，实现规模适度、结构协调、资源配置效率更高的发展［7］，最终产生1+1＞2 的健康促进效应。

2 立足社区卫生服务开展“体医结合”的现实意义审视

2.1 “健康中国”“全民健身”已经上升为国家战略

党的十八大以来， 以习近平同志为核心的党中央把人民健康放在优先发展的战略地位， 形成了新时期卫生健康工作方针［8］。其中，推动健康关口前移，实现“治已病”向“治未病”转变是新时期健康促进工作的重要指导原则。 2019 年7 月，《国务院关于实施健康中国行动的意见》《健康中国行动组织实施和考核方案》《健康中国行动（2019-2030 年）》同时出台，系统阐释了以主动健康为导向，进行生命全周期、人群广覆盖、过程重干预的健康维护和疾病防控， 倡导加强体医融合和非医疗健康干预，推动形成“体医结合”的疾病管理与健康服务模式。

2.2 人群健康风险因素正在发生着深刻变化

我国于21 世纪初进入老龄化社会，截至2019 年年底，我国60 周岁及以上人口达2.53 亿，占总人口的18.1%，其中，65周岁及以上人口占总人口的12.6%［9］， 预计到2032 年老年人口将增至2.68 亿［10］，随着老年人机体功能的退化，解决健康老龄化问题越发紧迫。 另外，伴随我国城市化和生活便利化快速发展， 人们不健康的生活行为方式导致慢性非传染性疾病快速增长［11］。 我国因慢性病导致的死亡人数已占到全国总死亡人数的86.6%，导致的疾病负担约占总疾病负担的70%［12］。 有研究证实，身体活动缺乏是人群死亡的主要危险因素（占死亡归因的6%）［13］，尤其可以显著增加糖尿病、高血压、心脑血管疾病、恶性肿瘤和抑郁症等疾病患病风险；与此同时，规律增加身体活动可以增强机体免疫力， 减少由身体活动缺乏导致的疾病风险，WHO（世界卫生组织）倡导各国政府将运动纳入促进健康与预防疾病的体系［14］。 ACSM（美国运动医学会）将“运动”定义为“良药”，并就“运动”在健康人群、慢性病人群中的应用功效、配方和安全性开展了系统研究［15］。

2.3 社区卫生服务“六位一体”功能内涵需要继续释放活力

社区卫生服务 （Community Health Service，CHS） 是融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务功能等为一体的基层卫生服务。 经过多年发展，我国社区卫生服务体系已经覆盖城乡，形成了较完善的组织体系。 尤其“新医改”实施以来，社区卫生服务在体系建设、运行机制、资金投入等方面持续改善，社区“家庭医生签约式服务”全面推开，社区卫生服务与居民联系更为紧密， 为保障基层群众健康发挥了重要作用。 从现实情况看，“六位一体”社区卫生服务中预防、医疗功能发挥较充分，计划生育技术服务功能随着“二孩政策”放开已经呈现萎缩趋势，而保健、康复、健康教育功能一直以来未能充分发挥。 服务的片段化、非均衡性造成对个人整体健康状态进行评估、预测不足，延伸干预手段有限［16］。 体育运动与社区卫生服务中的保健、康复、健康教育功能有着千丝万缕的联系，在社区卫生服务中植入体育服务，可连带激活重塑保健、康复、健康教育三大功能，实现疾病防治、体质增强和健康维护协调发展，是社区卫生服务向高质量发展跃升的重要引擎。

2.4 粗放型大众体育健身向个性化、精准化科学健身转变是大势所趋

当前， 大众参与体育健身的热情不断提高， 预计到2025年我国体育人口数量将超过5 亿［17］。 仅以马拉松运动为例，截至2018 年底，中国境内举办马拉松及相关运动规模赛事共计1 581 场，累计参赛人次 583 万［18］。 与此同时，因对自身体质健康情况了解不足，马拉松“跑友”心脏骤停、猝死现象时有发生。 此外，因缺乏保健知识和科学指导，日常参与健身大众肘关节损伤、肩周肌腱劳损、膝关节半月板损伤、肌肉痉挛拉伤等屡见不鲜，患有基础病的老年人、慢病患者如何科学运动增进健康，更需要医学和体育学知识的“双层”有效介入。 在西方发达国家， 美国从1980 年开始将运动纳入健康管理体系，倡导医生作为身体活动促进行动计划的主体， 将身体活动纳入医生问诊内容体系［14］。 在我国，社会体育指导员是指导大众健身的主力军，预计到2030 年，我国每千人拥有社会体育指导员 2.3 名［19］。 届时，以全国 15 亿人口计，社会体育指导员将达到345 万。 但从现实角度看，我国社会体育指导员队伍存在文化层次偏低、年龄偏大、医学知识匮乏、专业化程度不足等突出短板，寻找优质来源是当务之急。 我国社区卫生服务体系已经覆盖城乡，从业人员本科及以上学历人员比例达23.8%，大专学历人员比例达41.6%，90.7%的社区卫生服务机构有全科医生（团队）与居民建立稳定的契约服务关系［20］。 从社区卫生服务人员入手，逐渐将其纳入社会体育指导员队伍，可以有效改善社会体育指导员队伍构成、提升整体能力素质，给予大众精准化、个性化“体医结合”健身指导，是体育与医疗卫生“双赢”的极佳选择。

3 社区卫生服务体育功能实现：“体医结合”协同治理路径

3.1 理念协同，重塑“三级预防”闭合链条

思想是行动的先导，思想的共鸣、理念的一致是“体医结合”行动的前提、成功的必需。 高屋建瓴的思想理念应包含正确性和远见性两个层面［21］。 医疗卫生和体育的核心使命都是增强人民体质、保障人民健康。 如果把人的健康与疾病看作一个动态过程，医疗卫生擅长于治疗疾病，恢复功能，使患者回归机体正常状态；体育则通过运动锻炼，增强体质、固其根本，有效减少健康人患病，或加快患者功能康复。 对于社区卫生服务，只有医疗与体育的充分结合，把体育手段积极运用于病因预防和患者健康管理，才能形成“三级预防”闭合有效的功能链条。 在社区卫生服务体系中推动体医互相取长补短，是促进全民健康的最便捷、最经济的组合。 不可否认的是，在我国，医疗卫生领域“重治轻防”观念仍然没有彻底扭转，加之对体育健身认识不够，理念知识交流缺乏，“重医轻体”甚至“有医无体”现象普遍存在。 生命在于运动，但运动的方式、频率、强度、时间如何科学搭配是基层医务工作者的薄弱所在。 尤其对于慢性病人、有基础疾病的老年人等人群，只有用医疗的手段服务运动，用科学的方法指导运动，满足科学性、安全性、有效性，才能够真正促进健康。 因此，把“体医结合”的理念贯穿始终，高度赞同体育在卫生健康促进中的作用，从卫生主管部门编制区域卫生规划，到社区卫生服务人员开展日常工作，认同并注意发挥科学健身在健康促进、 疾病预防和康复等方面的积极作用，是推动“全民健康”行远致深的思想基础。

3.2 知识协同，打造“科学实用”的运动处方库

运动处方是依据需求者的健康信息、医学检查、运动风险筛查、体质测试结果，以规定的运动频率、强度、时间、方式、总运动量以及进阶，形成目的明确、系统性、个体化健康促进及疾病防治的运动指导方案［22］。 在社区卫生服务中实现“体医结合”必须有系统化和个体化兼备的运动处方作指导。 社区全科医师通过开具运动处方， 指导大众既能科学有效的进行健身锻炼，提高身体机能，预防和辅助治疗某些慢性疾病，又可以避免运动损伤。 我国运动处方研究起步较晚，一方面，理论与方法大多以欧美国家学者编写的教材为基础， 缺乏基于本土人群体质的大样本、长时间跟踪积累，运动处方的科学性、有效性不足；另一方面，对太极拳、八段锦、五禽戏等民族传统体育健身功法开展的研究不足， 尤其对其健康促进能力的循证研究较少，规范的临床应用论证缺乏，其科学有效性一直处于模糊地带。 虽然有卫生机构开展了一些运动处方研究，例如北京大学人民医院心内科门诊、 中国医学科学院阜外医院心脏康复门诊、中国人民解放军总医院减重门诊等［23］，但多是散在的、对应某种特定疾病，且缺乏体育训练学、运动人体科学、运动康复专家深度参与， 距离社区卫生服务机构广泛应用还有较长的路。 社区卫生服务运动处方库的打造，要遵循“科学实用”原则：科学就是要有“金标准”，国家主管部门需汇集国内临床医学、康复医学、预防医学、运动人体科学、体育训练学等专家，横向按照健康人群、慢病人群、康复人群等类型，纵向根据不同年龄段，分层有序进行研制，并根据实践效果反馈不断修订完善；实用则是要简便易学、通俗易懂、可操作性强，以运动的方式、强度、时间、频率以及运动过程中的安全注意事项为核心要点，既便于社区卫生服务人员学习掌握，又便于大众理解接受。

3.3 人才协同，建设社区卫生服务机构“体医结合”专业队伍

社区卫生服务人员体育运动知识缺乏， 是社区卫生服务机构“体医结合”功能实现的最大制约。 将体育健身的相关理论技能纳入医学生培养体系，作为“未来全科医生”培养方案的重要组成部分，固然是培养“体医结合”人才的重要途径之一，但至少需要5～8 年培养周期［14］，还不能解决当下存量全科医师体育素养提高的问题。 从现实角度看，我国全科医生岗位培训、继续医学教育工作经过多年发展，已经有了较规范成熟的培训流程和考核机制［24］，但培训教育内容主要集中在全科医学基本理论知识、临床综合诊疗能力、基层医疗卫生实践和全科临床思维训练［25］，并未涉及体育健身知识、技能相关内容。 笔者认为，借助社会体育指导员培训体系，按标准遴选体育类高校、体育协会俱乐部、体育科研机构等作为培训基地，组建高水平运动训练师资队伍，将体育知识技能纳入全科医生规范化培训，并对培训效果进行严格考核，提升全科医师“体医结合”思维和体育指导能力，提升其体育素养和开具“运动处方”服务能力，是培养社区卫生服务机构“体医结合”实用型人才的可行途径。 另外，鼓励社区卫生服务机构全职或兼职引入运动康复、运动人体等方向人才，也可以带动增强社区卫生服务体育服务能力；同时，筛选部分较高水平的社区卫生服务机构，作为社会体育指导员医学素养培训基地，提升社会体育指导员运动损伤预防、保健康复等医学知识，增强其“体医结合”科学指导运动能力，也是培养“体医结合”复合型人才的选择之一。

3.4 技术协同，社区卫生服务机构体质监测设备配置与数据互联互通

身体活动与心肺健康、肌肉健康、代谢功能健康和骨骼健康之间有着确定的剂量与反应模式［11］。 体质监测包括身体形态、身体机能、身体素质3 大指标11 个基础项目，涵盖了个体在形态结构和功能活动方面健康指标，是专业人员开具“运动处方”、科学指导受测者运动健身的基础数据。 在社区卫生服务机构配备体质监测设备，将体质监测纳入健康体检，实现数据融合，将极大丰富健康体检内容，形成更为系统完善的居民健康档案。 尤其是近年来人体成分、心肺功能、血管机能等体质监测升级项目逐渐兴起，且在设备小型化、检测快速化、数据智能化集成化都有很大提高。 按照社区卫生服务机构规模、需求，配备一定的体质监测设备完全可行。 与此同时，利用移动互联网、物联网等现代信息化技术手段，打通社区医学检查诊断与体质监测数据壁垒，实现“互联网+健康管理”，并纳入个人生活行为方式（饮食、睡眠、运动、吸烟饮酒等）数据记录存储功能，实现个人健康信息个性化、精确化整合：居民通过移动端随时了解自身健康数据变化，并在线从饮食调节、运动保健、药物服用、情志起居等方面获得健康指导［16，26］；社区卫生服务机构可在后台进行居民健康现况分析、回顾性分析和前瞻性研究等大数据汇总分析，实现社区卫生服务向基本医疗、基本公共卫生服务、科学健身指导“三位一体”的社区健康服务转变。

3.5 组织保障协同，打造社区卫生“体医结合”体育功能实现的联动机制

当前，社区健康公共服务分散，就“体医结合”来说，卫生、体育甚至教育部门都有相应服务，各管一摊、各有标准、各自考核，缺乏统筹协调推进机制，整体性治理不足，与居民需求、政府期望有较大差距。 无论从系统各自特点还是基层服务体系的完整性来看， 应该鼓励将体育作为非医疗健康干预手段融入“大卫生”系统，并非将体育“医疗化”。 政府成立跨行政部门的健康促进委员会，要突出以卫生部门为主导，体育部门作为重要补充，将“体医结合”融入区域卫生规划，从社区卫生“体医结合”做起，制定具体工作实施办法，为体育和卫生部门融合搭建平台，协调解决区域“体医结合”出现的问题［27］。 政策上，“体医结合”政策应充分集成卫生部门人才密集、基层服务体系完整优势，和体育部门运动场馆、众多全民健身赛事活动优势，将体质监测、运动处方等体育服务列为基本公共卫生服务项目和家庭医生签约服务， 并作为居民健康档案的重要指标进行经费支持和绩效考核，实现经费来源确定、绩效考核统一； 将公益类体育健身场馆与社会体育指导员信息纳入联动机制，进一步开放公益类体育健身场馆，并配备一定数量的社会体育指导员，居民凭借社区医师开具的“运动处方”可免费或低收费参与体育锻炼，并获得社会体育指导员运动指导，实现社区卫生机构提供体育服务的针对性、有效性、可操作性，推动体育运动融入疾病预防与健康促进服务体系。

4 结语

“体医结合”作为一个较宏大的政策命题，推动其落地见效既要站在大健康视角，找准契合领域和切入点，由易到难、由点及面磨合渗透，又要有系统化思维，审视各相关要素通盘考量。 具备“六位一体”功能的社区卫生服务天然是开展“体医结合”最为有效的依托，协同理念、知识、人才、技术、组织保障5 个方面，形成一条在社区卫生服务功能内涵中植入体育内容的清晰执行路径，符合我国基层健康治理实际和居民需求，不仅具有理论可行性，而且具有很强的现实可行性。