《黄帝内经》“淡味渗泄为阳”意涵及《伤寒论》方药运用析义❋

李吉武，陈文辉，孟立锋,唐爱华，李双蕾

(广西中医药大学第一附属医院，南宁 530023)

中国古代哲学思想以“淡”论道，谓“淡泊致远”“恬淡虚无”“淡薄无为”等，以达“无为而治”之道。中医传统效象天地，以阴阳为准绳。《素问·至真要大论篇》曰：“淡味渗泄为阳”，气味阴阳“淡味”谓阴中之阳，用以升阳启阴，“渗泄”为阳升而复降阴之功用，体现体内的气血津液代谢，表现于体外则为便溺、汗液等。中医之道以合四时阴阳为法则，谓“天地一阴阳耳，以病参究，一病有一病之阴阳，万病总是在阴阳之中”[1]。阴阳之理升降而已，无不以阴阳升降为常识。三焦津液得气化，水精布散四维，机体津液代谢如常则水湿、痰饮无处丛生。《伤寒论》谓方书圣典，千年验之临床，不断启迪后世医家经典思学与临床应用。

1 “淡味”的涵义

“淡”彖文“水，清汤也”。《说文》言：“淡，薄味也。[2]”“淡”者水也，《世说新语》谓“其水淡而清”[3]。古往圣贤认知“淡”为人与自然的根本至性。老子认为人法天地自然之道。《道德经》云“上善若水”，认为水为至善之物，“淡”是处世养生根本。《礼记》载“君子淡以成”[4]，庄子倡导“虚无恬淡”，后世谓“淡泊以致远”，以期达“真气从之，精神内守”。《册府元龟》曰：“大味必淡。[5]”《管子·水地》曰：“淡也者，五味之中也。[6]”“淡”为自然五味冲和之气，统领五味，蕴育化生万物。吴鞠通述言：“尤必以淡为善者……惟淡多甘少者，得中和之气……且淡开五味之先，不在五味之中，而能统领五味者也。五味皆属地气，地食人以五味也。惟淡属天气，清华冲和，最能淡泄土中之浊气，而使之复其清明之体，故必以淡为善也。[7]”古今可见，淡者为“至善”之品，得天地“中和”之性，而致天地立位，万物化育。处世养生“淡泊”德位，祛病用药“淡薄”得味，方能成就。

2 “渗泄”作用析义

“渗泄”是对水液运动作用表现的高度概括。渗，《说文解字》曰：“渗，下漉也。[2]550”《现代汉语词典》解释：“液体慢慢地透过或漏出。[8]”泄，《庄子》曰：“天地之行，运物之泄。[9]”司马注云：“发也”。《古汉语常用字字典》释引“发泄，散发。[10]”“渗泄”表现为向外向下的作用，概括为“升降出入”形式。《素问·五常政大论篇》曰：“涸流之纪……其气滞，其用渗泄。”对人体而言为水谷津液正常散布，不断气化代谢，微小而徐缓地运行排泄的过程。对“渗泄”狭义而言，历代医家明确谓汗液、尿液的生成排泄。《素问·至真要大论篇》王冰注曰：“泄，谓渗泄，汗及小便汤浴是也。[11]”张景岳谓“渗泄，利小便及通窍也。[12]”《本草纲目》载“气之薄者渗泄，甘淡平凉是也，渗谓小汗，泄谓利小便也。[13]”《儒门事亲》言“渗为解表归于汗，泄为利小溲归于下。[14]”广义理解，“渗泄”为机体全身各处分泌排泄产物的过程，如汗液、唾液、涕泪、呼吸道黏液、胃肠液、尿液、乳汁、带下、关节滑液及胸腹腔浆液等。若三焦气化通利，通过渗泄宣达作用，使“水精四布，五经并行”，气血津液通达全身，濡养机体内外上下，共司汗液、二便等生理功能。

3 “味淡为阳”与阴阳升降气化

《黄帝内经》详细阐述五味与阴阳升降浮沉有密切关联。气味阴阳，气为阳，味为阴，后因气味厚薄再以阴阳分类。《素问·阴阳应象大论篇》言：“味厚者为阴，薄为阴之阳。气厚者为阳，薄者为阳之阴。”王好古述“味者地也，辛甘淡者地地之阳，酸苦咸地，地之阴，阳则浮，阴则沉”[13]69。气味厚薄阴阳决定其升降浮沉作用，具体为阴中之阳主升，阳中之阳主浮，阳中之阴主降，阴中之阴主沉。淡味为阴中之阳，性主升发，也谓地下之阳，表现为由下而上的作用。气味(性味)相施配伍，淡味因气之阴阳属性表现为升降作用。如《脾胃论》言：“辛、甘、淡中热者，为阳中之阳，辛、甘、淡中寒者，为阳中之阴。[15]”味淡“薄则通”，淡味与“四气”阴阳相配，得温热之气助升散，如五苓散配桂枝辛温解表发汗，配寒凉之气则升降分施，猪苓汤配滑石性寒质重，通利水湿。

4 “淡味渗泄”的运用识义

4.1 人体津液代谢与升降气化

古人认识气化产生自然界的变化，自然之气不断升降运动。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“地气上为云，天气下为雨；雨出地气，云出天气。”地气左升由下而上，天气右降由上而下，升降循环不已，是形成自然云雨的过程。人法天地自然之道。《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳”，高度概括了水谷津液的运化代谢过程，表现三焦“如雾”“如沤”“如渎”的功能作用。《读医随笔》云：“水道本自胃，取道三焦”[16]，如三焦气化通利，饮食经过脾胃腐熟运化，升发上归心肺，通调水道，向外宣畅腠理渗泌为汗液，向下肃降达玄府膀胱，升清降浊，清者再升利用，浊阴排泄形成尿液。经云：“三焦者，决渎之官，水道出焉”(《素问·灵兰秘典论篇》)；“三焦、膀胱者，腠理毫毛其应”(《灵枢·本脏》)；“汗与小便皆三焦之水，而外出、下出也”[16]。如从整体性、动态性认识到汗液、尿液的形成，皆通于三焦气化升降一理。

4.2 淡味药性的运用传统之识

淡味渗泄作用，后世谓“淡渗利湿”“淡渗祛湿”。指用性平味淡，且具有渗利湿邪作用的方药能使在里湿邪从小便排出，以治疗水湿内停证的治法。倾于渗下利水湿效用，未言宣泄外上作用，常用茯苓、猪苓、泽泻等。《本草思辨录》言：“猪苓、茯苓、泽泻，三者皆淡渗之物，其用全在利水。[17]”《神农本草经》载茯苓有：“止口焦舌干，利小便”[18]效用。《本草纲目》言：“茯苓气味淡而渗, 其性上行, 生津液, 开腠理, 滋水源而下降，利小便。故张洁古谓其属阳, 浮而升, 言其性也；李东垣谓其为阳中之阴, 降而下, 言其功也……观此，则知淡渗之药, 俱皆上行而后下降, 非直下行也”[19]。猪苓谓“淡渗，气升而又能降，开腠理，利小便，与茯苓同功。但入补药不如茯苓也”[19]2156。《本草备要》说：“升而能降，开腠发汗，利便行水，与茯苓同而不补。[20]”《本草分经》载：“升而能降，利湿行水，与茯苓同而泄更甚，利窍发汗解湿热。[21]”泽泻《神农本草经读》谓“生于水而上行，能启水阴之气，上滋中土”“能启水气上行而复下”[22]。《本草思辨录》言：“泽泻起阴，虽不及葛根挹胃汁以注心肺，而得气化于水，独茎直上，即能以生气朝于极上”“淡渗之物，其能去水，必先上行而后下降”[17]59。历代医家纷陈诠释淡渗作用，始升而后降，三焦水道津液得气化，水湿邪自祛。体内水气运行先上行滋上焦之源, 则止渴汗出，顺承中焦则治呕吐泄利，再后降通调下焦，膀胱气化如权则双向调节小便。《伤寒论·少阳病脉证并治第九》谓有：“上焦得通，津液得下，胃气因和。”由此类推，三焦宣降通利，水道津液得气化，效当“微微发汗”“小便自利”。

5 《伤寒论》淡味运用的方药理义

5.1 阳不化气，无升以降，津液不化

机体邪气阻碍或阳气不足，三焦津液气化受阻或乏力，水液停滞不化则诸病丛生。《伤寒论》五苓散运用于三焦气化不利致水湿内停的表里证治。主治三焦水道的水气津液病证，非独治太阳病。临证治兼太阳表证，桂枝助太阳气化。里证见津液代谢失常的水饮痰湿诸证，舌苔白滑，脉浮或浮数。五苓散温阳化气通利解表，升清降浊渗泄水湿。方中淡者二苓、泽泻升清而降浊，助以阴阳气化，通利三焦水道，使津液泽润机体，以达“开鬼门，洁净府，去宛陈莝”。《吴医汇讲》说：“里证为三焦之气化不宣，故用泻、术、二苓以通三焦之闭塞，非开膀胱之溺窍也”[23]，非仅治小便不利，实治三焦气化不利导致津液代谢失常。茯苓入脾胃，兼入肺肝。《本草求真》云：“其气先升(清肺化源)后降(下降利水)。[24]”《本草发挥》载：“气味俱薄，浮而升阳也。其用有五：止泻, 利小便, 开腠理，除虚热，生津液。[25]”所谓治水标在肺，制水本于脾，实脾而利水。猪苓《本草汇言》载：“渗湿气，利水道，分解阴阳之药也”“甘淡能渗利走散，升而能降，降而能升，故善开腠理，分理表阳里阴之气而利小便”[26]。泽泻《本草汇言》说：“有固肾治水之功，然与猪苓又有不同者，盖猪苓利水，能分泄表间之邪；泽泻利水，能宣通内脏之湿。[26]464。机体阳气不足，津液不上升，不升无以降。桂枝辛甘温阳，先助升后复降，宣发通体阳气，助复三焦气化，通津液达于全身。《神农本草经》载：“牡桂，味辛温，主上气逆。[18]45”张仲景用桂枝“平冲降逆”功效，治“气逆上冲”诸证。如桂枝加桂汤“泄奔豚气”，防己黄芪汤加桂枝治“气上冲者”等。《神农本草经读》谓桂枝“禀少阳之木气”，有“起水中之汗出，表里之寒热两除也”[27]。白术甘淡入脾土，《长沙药解》谓：“降浊阴而进饮食，善止呕吐，升清阳而消水谷，能医泄利”[28]，升复中枢以助降，斡旋上下则畅达三焦津液。《汤液本草》曰：“通水道，上而皮毛，中而心胃，下而腰脐”[29]，故“五苓之利水，有白术之燥土，桂枝达木也”(《长沙药解》)[28] 1041。五苓散后注“多饮暖水，汗出愈”，使微汗溱溱为度。如桂枝汤后说：“遍身漐漐微似有汗者益佳”；《金匮要略》曰：“但微微似欲出汗者，风湿俱去也。”五苓散证治实为三焦气化病变，伤寒学家李克绍谓：“内通三焦，外达皮腠，通阳化气，行水散湿”[30]。全方功在升阳启阴，使水谷精微气化先升复降，通利三焦水道，宣通津液达全身，畅利水湿渗泄于内外。

5.2 阴津不足，不升不降，津液失运

人体阴液亏损，阴虚不足以敛阳，阳气越位致邪热，阴虚须补救津液。若水液失运则湿邪不化，虚热与水湿留恋缠绵导致水热互结。世人恐利水而伤阴、滋阴而碍湿。猪苓汤主治水热互结之证，启世以利水渗湿，清热养阴之法。猪苓色黑，亥猪为北方，合泽泻入下焦启少阴之气；茯苓入中焦，升输转运脾土，升达上焦，淡升复降则润泽三焦；去桂枝恐其温燥伤阴，助生痰恋邪；阿胶为血肉有情之品，最补肝肾阴精，敛藏阴虚之热，且助湿邪得以离行；滑石寒滑质重，清降湿热，水湿从下焦祛除。全方合乎“中和”之道，淡味轻升，寒性重降，执两端而“用中”，滋阴为“执中”。《古今名医方论》谓：“其旨全在益阴，不专利水……倘阴虚过于渗利，津液不致耗竭乎?方中阿胶养阴，生新祛瘀，于肾中利水，即于肾中养阴。滑石甘滑而寒，于胃中去热，亦于胃家养阴。佐以二苓之淡渗者行之，既疏浊热，而又不留其瘀壅，亦润真阴，而不苦其枯燥，源清而流有不清者乎?[31]”后世思有“滋阴化痰”法，治宜滋阴清润。《寿世保元》记载滋阴化痰汤主治病证，注意忌用温品助燥，临证对水湿、痰饮兼夹阴虚、虚热邪，宜不忘“淡味渗泄”之法。

6 结语

《黄帝内经》“淡味渗泄为阳”之论，“淡味”以气味阴阳而言，味体为阴，淡用为阳，体阴而用阳。就阴阳升降言，其启阴升阳，始升而复降。人体气血津液运行以阴阳升降为经纬，三焦水道气化为纪目，水湿渗泄内外为功用。水液运化失常，因阳虚气化不利，水湿内停不化，久为水湿痰饮诸证；因阴虚则内热生痰，致阴虚痰结、水热互结的病证。“淡味渗泄为阳”运用，详略于五苓散、猪苓汤之类法，不断启迪后世效法，推动了中医理论的运用发展。