探讨老年期抑郁症的中医病机和治疗原则❋

张玉龙，吴世伟，颜明辉，鲍婷婷，任凤英，靳 冰

(1. 中国中医科学院西苑医院，北京 100091； 2. 中山大学附属第八医院，深圳 518033； 3. 北京市隆福医院，北京 100010； 4. 北京中医药大学，北京 100029)

抑郁症是常见的心境障碍之一，可由各种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，其病因和发病机制尚未形成共识，其临床表现以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝甚至发生木僵，严重者可出现幻觉、妄想等精神性症状，部分患者的焦虑与运动性激越很显著。中医学尚无“抑郁症”病名,其临床表现属于中医学“郁证”“癫证”“百合病”“脏躁”“不寐”“惊悸”“怔忡”[1]等范畴，目前更倾向于将抑郁症纳入“郁证”范畴，认为抑郁症主要为情志不遂所致，肝气郁结为基本病机，病位主要在肝，但可涉及心、脾、肾[2]。靳冰医师认为老年期抑郁症主要中医病机为肾虚和中焦枢机不利。

1 病机探讨

1.1 肾虚

1.1.1 肾气不足 老年期抑郁障碍(late life depression, LLD)指年龄60岁及以上的老年人出现的抑郁障碍[3]。在《素问·上古天真论篇》记载：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫八岁，肾气实，发长齿更……六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白。七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。[4]” 根据《素问·上古天真论篇》的记载，女子49岁天癸竭，肾气衰；男子56岁，精少，肾脏衰，所以肾气亏虚是老年人的生理特点。在《素问·生气通天论篇》中记载：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”阳气具有内养五脏之神、出而荣养筋骨的作用；若阳气不足，五神不养，魂神意魄志离位，则易生怒、喜、思、悲、恐之亢羸。而肾藏元气，为一身阳气之根本，肾阳不足则“恐”志尤显，故恐惧、害怕等情志活动尤为明显，若惊恐终日必心境低落、兴趣和愉快感丧失。在《中医大辞典·基础理论分册》中记载:“肾气盛则精力旺盛,记忆力强，动作灵敏。[5]”反之若肾气不足则精力不济或疲劳感，动作思维迟缓。由此可见，肾气(阳)不足的老年人可以表现出心境低落、兴趣和愉快感丧失、精力不济或疲劳感，而这三大症状正是抑郁症(ICD-10诊断标准)的典型症状。近10来年，也有不少医家逐渐认识到肾气(阳)不足在抑郁症的发生发展中起重要作用。江泳，王泽文等认为：“肾阳不足为抑郁症的核心病机。[6 - 7]”包祖晓认为：“肾脏阳气亏虚是抑郁症的发病基础, 肝脏阳气亏虚、虚气郁滞是抑郁症的发病关键。[8]”顾石松认为，抑郁症的病本为肾阳亏虚、肝寒气滞，故以扶助肾阳为治疗大法，兼施暖肝散寒、振奋心阳、调畅中焦等法治之[9]。

1.1.2 肾阴亏虚 肾阴不足《素问·阴阳应象大论篇》记载：“年四十，而阴气自半也。”故中年之后，阴常处于不足状态；或禀赋不足，肾阴素亏；或虚劳久病，耗伤肾阴；或老年体弱，阴液自亏，皆可导致肾阴虚证。

1.1.3 心肾不交 心肾本应相交，如《素问病机气宜保命集》中说：“坎中藏真火，升真水而为雨露也；离中藏真水，降真火而为利气也”[10]，可见心肾之间赖以元阳推动阴液而循环往复，而当肾阳不足继而肾阴亏虚、肾阴不涵心阳、心火虚亢则形成心肾不交证。靳冰认为，老年期抑郁症心肾不交型当以肾阴亏虚为主要矛盾，因肾阴为生命活动的物质基础，不断消耗易损难复，该观点符合“郁证”的发生发展规律。如《类证治裁·郁证》：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳。[11]”同时与朱丹溪在《格致余论·阳有余阴不足论》中 “血常不足”[12]的理论一脉相承。有不少医家认识到心肾不交证在抑郁症中的存在，并提出相应的方药。如唐启盛治疗抑郁症心肾不交型以黄连阿胶汤合交泰丸加减[13]，张登本治疗抑郁症心肾不交型以黄连阿胶鸡子黄汤化裁[14]，李跃华在临床中用欣悦5号治疗心肾不交型抑郁症患者[15]。

1.1.4 肝肾阴虚 肝肾同源，肾阴不足日久则肝阴难全，既“水不涵木”，最终导致乙癸同病。如许乐思通过84篇文献共5739例抑郁症患者统计分析抑郁症中医证型分布情况，其中肝肾阴虚占2.33%,排第四位[16]；薛丽飞对老年抑郁症证型因子和聚类分析结果显示，肝肾阴虚证是老年抑郁症的常见证候[17]。

结合以上论述可以得出，从老年期抑郁症患者所处的年龄生理阶段来讲，老年人容易是肾气亏虚的体质；从疾病发展规律来看，容易导致肾阴不足证。在临床中也有不同的医家采用补肾阴、补肾阳的治法获得佳效，因此治疗老年期抑郁症应当强调补肾的重要性，至于偏于补肾阴、补肾阳或阴阳双补当辨证施治。

1.2 中焦枢机不利

1.2.1 肾与三焦的探析 此处提及的中焦脏腑包括脾、胃、肝、胆。《难经·六十六难》说：“三焦者，原气之别使也。[18]”“原”与“元”相通，说明三焦是元气升降出入的道路，而元气也是人体最根本的气，是生命活动的原动力，其根于肾，而三焦之中中焦与气机的升降出入最为密切。

1.2.2 抑郁症与脾胃探析 脾胃为气血生化之源，后天之本。若脾胃失司，气血生化不足则不能濡养四肢百骸，出现四肢倦怠乏力、不耐劳作、体弱消瘦等；而疲乏感或精力不济、食欲下降分别是抑郁症诊断标准(ICD-10)中患者的典型症状和其他常见临床症状中的一项；同时在SDS(抑郁自评量表)中我们可以看到，第10项(我无缘无故地感到疲乏)、12项(我发觉我的体质量在下降)的评估内容与此对应。《灵枢·本神》记载：“因志而存变谓之思。”思，虽为脾之志，但亦与心主神明有关，故有“思出于心，而脾应之”之说，在临床中我们也常见到抑郁症患者诉说思虑混乱，甚则不能自控，在SDS第13项(我觉得不安而平静不下来)与此相应。此外在SDS中第5项(我吃得跟平常一样多)、第8项(我有便秘的苦恼)的评估内容，与中医脾胃功能也密切相关。翟双庆曾论述:“《内经》认为人的神志活动不仅由心主宰，而且归属于五脏，即所谓的五神脏理论。如《素问·刺禁论篇》说：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市。”即肝心肺肾四神脏之气的升降出入，还要依靠脾升胃降的作用。同时笔者统计《名医类案》《续名医类案》《柳选四家医案》中有关神志门的所有病案，发现有60.58%的病案治疗涉及或以调理中焦脾胃气机为主[19]。

1.2.3 抑郁症与肝的探析 肝主疏泄，调畅气机，喜条达而恶抑郁，对于保持心情舒畅开朗具有重要意义。若肝主疏泄功能失司，则易出现情志抑郁或急躁易怒。正如《灵枢·本神》记载：“肝气虚则恐，实则怒。”SDS(抑郁自评量表)中第15项(我比平常容易生气激动)与肝的调畅气机之用相应。在《素问·灵兰秘典论篇》中“肝者，将军之官，谋略出焉”在SDS中第11项(我的头脑跟平常一样清楚)、12项(我觉得经常做的事情并没有困难)的评估内容与谋略是紧密相连的。《灵枢·本神》中记载：“肝藏血，血舍魂”，肝血不足，则出现魂不守舍，即集中注意和注意的能力降低，该症状是抑郁发作诊断标准(ICD-10)中，患者的其他常见临床症状中的1项。

1.2.4 抑郁症与胆的探析 胆具有储存排泄胆汁的功能，胆气畅达以助肝主疏泄，从而肝气舒畅，情志平和；同时胆主决断，正如《素问·灵兰秘典论篇》记载：“胆者，中正之官，决断出焉。”故功能上肝胆相互配合、相辅相成，肝无胆而不能决、胆无肝而无以谋。在临床中抑郁症患者不单是情绪的抑郁，部分患者表现有犹豫不绝，做出决定较发病前明显困难。如SDS(抑郁自评量表)中第16项(我觉得作出决定是容易的)的评估内容。邱幸曾论述：“《难经·四十二难》说:“胆……盛精汁三合。”又说:“心……盛精汁三合。”《灵枢· 经别》说，胆经脉之别者“上肝, 贯心以上挟咽”,所以唐容川认为“胆气通于心。”胆与心均“盛精汁三合”,又有经脉相贯,这是“胆气通于心”的基础,“胆气通于心”的实质则主要是指神志上的主辅配合关系[20 ]。国医大师李今庸辨治神志病时亦特别强调六腑辨治重胆腑[21]。

同时根据现有关于抑郁症证型的研究文献，如胡随瑜调查了1977例60岁以下抑郁症患者，排在前四位的证型[22]依次是肝郁气滞证29.7%, 肝郁脾虚24.5%, 肝郁痰阻证13.4 %, 心脾两虚证12.8 %，其中前3个证型病位都在中焦；章洪流等系统检索并分析了1994年1月至2004年1月10年来的相关文献, 对抑郁症常见证候进行了总结分析，得出排在前四位的证型依次是肝气郁结、心脾两虚、肝郁脾虚、肝肾阴虚[23]，这4个证型病位也都涉及中焦脏器；李跃华在临床中将抑郁症中医辨证分5型，研究发现肝郁气滞(18.57%)、 肝郁脾虚 (18.57%)、肝郁痰阻型 (18.10%)、心脾两虚型 (15.24%)、心肾不交 (29.52%)[24]。该研究的前4个中医证型与胡随瑜研究一致。

结合以上中医基本理论及现代医家研究，能充分反映和体现抑郁症与中医肝、胆、脾、胃有着密切的联系，且相关文献显示调理中焦脾胃气机实际也是古代医家治疗神志异常的重要手段[19]。

2 治疗原则探讨

治疗原则的提出离不开对疾病病机的充分认识和系统把握，通过对老年期抑郁症病机的讨论和分析，将其概括为“肾虚和中焦枢机不利”，在病机的理论基础上提出“补肾是重点，调畅中焦枢机为关键”的治疗原则，故具有合理性；因胡随瑜的研究病例纳入患者年龄在60岁以下，考虑到患者年龄、体质及疾病的发展演变规律，可能尚未波及心肾，故研究显示的心肾不交证型并不是抑郁症的主要证型。而李跃华因观察病例来源于老年科病房及门诊，应当更能反映老年期抑郁症主要的中医证型分布特点，其中心肾不交型比例最高，可用交通心肾、平调阴阳法治之。其他4个中医证型皆与中焦脏腑气机斡旋失司有关，可以调畅中焦枢机法应之。章洪流等研究的抑郁症中医证型虽与李跃华研究的证型有细微差别，亦能用本文提出的治疗原则辨证施治，故体现了“补肾是重点，调畅中焦枢机为关键”的适用性广；此外抑郁症中医证型并未形成统一认识，现有的证型繁多，若能提出合理、有效的治疗原则也是具有临床实践意义的。

老年期抑郁症的中医证型一般演化规律为：初病多实，即肝气郁滞证；继而肝郁克脾，运化失司则形成肝郁脾虚、肝郁痰阻的虚实夹杂证；病久则由实转虚引起心脾两虚、心肾不交证。若患者辨证属肝气郁滞、肝郁脾虚、肝郁痰阻者，当以调畅中焦枢机为重点；若辨证属心脾两虚者，仍当以调畅中焦枢机为重点，在气血生化有源的基础上，兼以养心安神；若辨证属心肾不交者，则以交通心肾、平调阴阳为法。然而临床中肝郁脾虚、肝郁痰阻这些虚实兼夹证在老年期抑郁症患者中常与肾虚(肾阴虚、肾阳虚)或其他兼夹证(心肾不交、肝肾阴虚)并存，常形成肾虚与中焦枢机不利相兼夹的复杂、重叠病机，此时应当分清肾虚与中焦枢机不利的主次，或以补肾、平调阴阳为法，或以疏肝解郁、健脾化痰为法，或者两法分清主次、叠加运用，常获效甚佳。

3 结语

对于老年期抑郁障碍的治疗态度应该更加积极，因抑郁缓解可以改善老年人的生活质量，降低自杀风险，同时也能促进提高老年人整体健康水平。抗抑郁药治疗是老年期抑郁障碍的主要治疗措施[3]，然而抑郁症的治疗现状尚不乐观。多数研究显示，患者在第一次接受为期6周的抗抑郁药物治疗后，抗抑郁症的药物治疗仅有30%～50%的病例有效[25]。目前抑郁症中医辨证施治疗效肯定、副作用小。本篇文章提出老年期抑郁症的中医治疗原则为“补肾是重点，调畅中焦枢机为关键”，期望能在老年期抑郁症的临床辨证施治中达到执简驭繁的作用。