“热入血室证”源流探讨❋

赵凯维，张华敏，刘寨华，葛 瑶，李冬雪△

(1. 中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700； 2. 中国中医科学院中医药信息研究所，北京 100700； 3. 中国生物技术发展中心 北京 100039)

“热入血室”一词最早出现于《伤寒论》。“热入血室证”一词出现之前，文献与之对应的为“热入血室”一词。1997年中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语·证候部分》中，以“热入血室证”为规范名[1]。其定义为：邪热侵入血室，以少腹灼热疼痛，拒按，月经量多，或闭阻不下，发热口渴，烦躁如狂，入夜谵语，舌红绛，脉数为常见症的证候。现通过梳理不同历史时期“热入血室”证名称发展的变迁，试对“热入血室证”源流进行探讨。

1 汉代“热入血室”概念萌芽与理论肇基

1.1 《伤寒论》之阐释

“热入血室”概念早有萌芽，最早出现于汉·张仲景的《伤寒论》中。《伤寒论》太阳病篇、阳明病篇共有4处论及，并提出了具体证治。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》[2]：“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也。当刺期门，随其实而取之。”“妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之”“妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室。无犯胃气及上二焦，必自愈”。《伤寒论·辨阳明病脉证并治第八》云：“阳明病，下血、谵语者，此为热入血室。但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈”[2]，描述了热入血室的4个主证，如经水适来或适断、发热恶寒或寒热往来或发热、谵语兼有如见鬼状、胸胁下满如结胸状。辨证施治以少阳为主者，小柴胡汤为主治疗；病证较重者可配合针刺期门、血海等腧穴取效。

《金匮要略》亦明确将其列入妇人杂病篇中。《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》曰[3]：“妇人中风，七八日续来寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之”“妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，治之无犯胃气及上二焦，必自愈”“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得七八日，热除脉迟，身凉和，胸胁满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之”“阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出，当刺期门，随其实而泻之，濈然汗出者愈。”这些论述较为全面地指出了“热入血室”的病因病机、诊断、治疗等，为后世从不同角度阐发奠定了理论基础。

2 晋隋唐时期“热入血室”理论传承与发展

2.1 “热入血室”针刺适应证之论

魏晋时期，王叔和在张仲景学说基础上对热入血室也进行了描述。如《脉经·病可刺证》中说[4]：“阳明病，下血而谵语，此为热入血室。但头汗出者，当刺期门，随其实而泻之，濈然汗出者则愈。”“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七、八日，热除，脉迟，身凉，胸胁下满，如结胸状，其人谵语，此为热入血室，当刺期门，随其虚实而取之。”其中对热入血室针刺适应证进行了详细说明。

2.2 “血室”部位初论

此期就“血室”部位有了初步讨论。巢元方认为“血室”指“肝脏”，并对谵语病机进行了鉴别。《诸病源候论·伤寒谬语候》云：“伤寒四五日，脉沉而喘满者，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久久则谵语……阳明病，下血谵语者，此为热入血室；但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出者则愈”[5]，此处论述了对 “谵语”病机辨识的3种情况。为何“血室”指代肝脏？从行文分析认为，下文有“当刺期门穴”句，故“血室”指代“肝脏。”

3 宋金元时期“热入血室”的丰富与完善

3.1 “热入血室证”名词首次出现

宋金元时期文献出现了“热入血室证”一词，研究可知其内涵与现今之“热入血室证”并不相同。此期关于“血室”部位阐发益多，治疗方法呈现多样化。

宋·朱肱《类证活人书·卷八》出现了“热入血室证”一词：“问伤寒疟状。形证似疟，有太阳证，有阳明证，有妇人热入血室证……妇人热入血室，其血必结，故使如疟状，小柴胡汤主之。[6]”此卷专论“发热”，指出后人妄投小柴胡汤之弊。“问伤寒疟状。形证似疟，有太阳证，有阳明证，有妇人热入血室证”句中出现的“热入血室证”意指证候概括，后文又以“热入血室”代之，特指出“血结”故“如疟状”的证机关键，与今天的“热入血室证”内涵有一定出入。

穿好干净衣物，觉得浑身轻了五百斤，但口渴得厉害，她勉强灌了几口茶缸水，留个底，把沙枣花插在里面，花苞和叶子蔫头耷脑的样子，让田志芳心疼。内衣简单在洗澡水里浆过，算洗了。长衣长裤水不够用就扔在一边。把铺盖摆放好，人软绵绵地倒在土台上，眼皮子一闭就睡着了。

3.2 “血室”部位之辨

这一时期，针对“血室”部位进行了进一步讨论，各家观点莫衷一是，概而言之，有胞门、子户、子宫、冲脉之说。如陈自明《妇人良方大全·卷十二》认为：“巢氏《病源》并《产宝方》，并谓之胞门、子户，张仲景谓之血室。[7]”罗天益在《卫生宝鉴·卷二十五》中言:“血室者，素问所谓女子胞，即产肠也。[8]”而成无己在《伤寒明理论·卷中》则认为：“人身之血室者，荣血停止之所，经脉留会之处，即冲脉是也。[9]”

治疗方面，不拘于一方一法，治法方药有了一定发展。如许叔微以“小柴胡加地黄汤”治疗。《普济本事方·卷八》[10]对病机与证治的论述较为详细，并举“刚剂”误治案说明之。刘完素在《素问病机气宜保命集·卷下》中，载以牛黄膏治疗“热入血室，发狂不认人者”，并认为“产后热入血室者”[11]，宜桃仁承气抵当汤之类治疗。

4 明清时期“热入血室”的系统与丰富

4.1 “血室”部位之再辨

至明清时期，特别是温病学说形成后“热入血室”学说更加充实，不断发展并渐趋完整。这一时期关于“血室”概念大致有4种说法，分别为子宫、冲脉、肝、冲任说。其中张景岳认为：“子户者，即子宫也，俗名小肠，医家以冲任之脉盛于此，则月事以时下，故名之曰血室。[12]”方有执、何秀山均持“冲脉”说。柯韵伯则赞成“肝”说:“血室者，肝也。肝为藏血之脏，故称血室。[13]”对于这些不同观点，沈金鳌的总结颇为中肯:“肝藏血，肾生血，心主血，脾统血，而其源则汇于冲……然则血室之说，成氏主冲，柯氏主肝，二说虽异，其实则同。主冲者就其源头而言，主肝者就其藏聚处而言，血必由源而出，不有源则无根，血必聚处而藏，不有聚则散漫无所收，于此二处而为血之室，其旨同也。假如脾而曰统，统者属也，不过为其所属，非根源处，非聚藏处，均不得曰室。即心为营血之主，亦非根源处，非藏聚处，故亦不得曰室也。[14]”而吴又可则将血室以“冲任”合称。如《温疫论·下卷》：“血室者，一名血海，即冲任脉也”[15]，以上均丰富了血室的概念内涵。

4.2 “血室”性别之争

此外，医家对于“血室”的不同认识也包括了性别之争的不同观点，即认为此证为男妇同病而非女子独有之疾。如孙一奎《孙文垣医案·卷三》云：“男子亦有血室乎？予曰：血室男妇同之，冲任二脉为血之海，二脉附于阳明，今病乃阳明之热，遗入血海也。[16]”柯琴认同成无己在《伤寒明理论·卷三》中“阳明病，下血谵语者，此为热入血室者，斯盖言男子，不止为妇人而言也”[9]观点，他在《伤寒来苏集·阳明脉证上》中指出：“血室者，肝也……阳明热盛，侵及血室，血室不藏，溢出前阴，故男女俱有是证”[13]，认为“热入血室”是男女共有之病。吴谦亦言：“男子病伤寒，有下血谵语者，亦为热入血室也。[17]”这些观点都对热入血室理论进行了补充和丰富。

4.3 “热入血室”因、治之发挥

另外，医家对热入血室的发病因素亦有发挥。如吴又可《温疫论·妇人时疫》：“新产后亡血过多，冲任空虚，与夫素善崩漏，经气久虚，皆能受邪，与经水适断同法。[18]”

对于治疗此期辨证日详，治法渐备，更加不拘于小柴胡汤一方。张景岳提出了5种不同证治。《景岳全书·卷三十八》:“因外邪由表而入者，宜一柴胡饮或三柴胡饮，或四柴胡饮，或《良方》黄龙汤加生地，酌而用之；若或怒或劳，火由内生，其人多汗而无表证者，宜保阴煎、清化饮，当归六黄汤之类加减主之；若病虽渐愈，但元气素弱，而热有未退、血未止者，宜补阴益气煎，或补中益气汤。若脾气素弱，宜归脾汤，血气俱弱者，宜十全大补汤，庶无误矣。若血热多滞者，宜小柴胡汤加丹皮、红花、当归。[19]”

而温病学家强调温热之邪，故治疗法则各异。如《外感温热论·论妇人温病》从热邪内陷及血结程度提出了辨治方药：“如经水适来适断，邪将陷于血室，少阳伤寒，言之详悉，不必多赘……然热陷血室之症，多有谵语，如狂之象，与阳明胃热相似，此种病机，最须辨别。[20]”而《温病条辨·卷三》认为“慎毋拘乎柴胡一法也”：“《金匮》有五法：第一条主小柴胡。因寒热而用，虽经水适断，急提少阳之邪，勿令下陷为最……要之热甚而血瘀者，与桃仁承气及山甲、归尾之属；血舍空而热者用犀角地黄汤，加丹参、木通之属；表邪未尽而表证仍兼者，不妨借温通为使；血结胸，有桂枝红花汤，参入海蛤、桃仁之治；昏狂甚，进牛黄膏，调入清气化结之煎。[21]”王士雄则根据病机特点进一步总结了治疗原则:“如经水适来因热邪陷入而搏结不行者，此宜破其血结。若经水适断，而邪乃乘血舍之空虚以袭之者，治宜养营以清热。其邪热传营，迫血妄行，致经未当期而至者，宜清热以安营。[22]”

5 近现代至今“热入血室证”认识之完善与规范名之确立

5.1 认识渐趋完善

至近代，对“热入血室证”病机证治等认识争议不大。对血室含义、热入血室的疾病范畴则多结合生理病理学概念，从生理功能理解者多[23-24]。诸多学者认为“血室”概念应全面理解，不能将其单纯视为一个实质器官或某一特定部位，血室也不是一个解剖概念，而是一个生理病理概念。应理解为“营月经生理作用的机体机能”，是指与女子月经生理病理有关的若干脏器的综合作用。热入血室不是就病变部位而言，而是就病变成因而言，其与子宫、肝脏、冲任二脉关系最为密切，三者之间又紧密相连、相互影响，统属于厥阴范畴。

5.2 规范名确立

中华人民共和国成立后，国家陆续组织出版了系列规划教材，在这些教材中开始出现中医证候分类的内容。1959年南京中医学院主编的《伤寒论译释(上)》中出现了“热入血室证”一词，认为“热入血室”既不是症状也不是病名，而是一种综合性的病机概念与证候名称[25]。1987年赵金铎等主编的《中医证候鉴别诊断学》[26]也使用了“热入血室证”一词。随着中医证候规范化工作的持续推进，在其后的国标《中医临床诊疗术语—证候部分》[27]，国家规划教材如《中医妇科学》[28]、新世纪第2版《金匮要略》[29]、新世纪全国高等中医药院校七年制规划教材《伤寒论》[30]及部分工具书，如《中医药常用名词术语辞典》[31]、全国科学技术名词审定委员会《中医药学名词》[1]、《世界卫生组织(WHO)西太平洋地区传统医学名词术语国际标准》[32]均以“热入血室证”为规范名，“热入血室证”则一直沿用下来。

6 讨论

通过对古代文献的考证溯源，认为“热入血室证”一词较早见于公元1108年宋·朱肱的《类证活人书》。虽字面相同，但其内涵与现在的“热入血室证”并不一致。此前与之最对应的为“热入血室”一词，最早见于《伤寒论》。《伤寒论》第143、144、145、216条经文分别论述了热入血室的证治及禁例，其含义既有病机的含义，又包括现在的证候含义，内涵与现代基本相似。张仲景之后，“热入血室证”一词出现之前，文献则多以“热入血室”名称出现，其含义与“热入血室证”基本一致。但不同医家对血室之部位所在、热入血室的疾病范畴争鸣较多，亦有血室性别之争。这些争论逐渐构成了“热入血室”证治理论的核心，并从不同角度丰富了张仲景“热入血室”学说。特别是随着清代温病学的发展，“热入血室”证治理论得到进一步充实并渐趋成熟完善。至近现代对血室概念的理解渐趋统一，对其疾病范畴的界定更加明晰起来。

随着国家组织编写出版系列教材以及中医证候规范化工作的展开，“热入血室证”逐渐规范下来。1959年南京中医学院主编的《伤寒论译释(上)》中，此证作为一种综合性的病机、证候名称出现。随着中医证候规范化工作的持续推进，在其后的国家规划教材、国家标准中，“热入血室证”则一直沿用下来，并作为规范名成为共识。