上斜肌缝线延长术治疗交替性上斜

赵晨 文雯 姚静 夏韦艺

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 200031)

1 病例资料及诊断

患儿女性，7岁，因“家长发现其自幼眼外斜”就诊。否认早产史、外伤史、手术史，否认其他眼病史、全身疾病史、家族遗传疾病史。

术前眼科检查：双眼视力1.0，眼前节(-)，眼后节(-)；B超：双眼未见明显异常。

术前斜视专科检查：角膜映光，-15°R/L5°，无明显代偿头位。交替遮盖试验：看近、看远及侧方注视时，双眼均由外上-》中，即交替上斜，在侧方注视时，外转眼的外上向中运动更为明显。双眼眼球运动(图1)：右眼内上转运动明显受限，外上转亢进，内下转功能亢进；左眼外上转亢进，内下转亢进。单眼眼球运动：右眼内上转运动明显受限，左眼各方位眼球运动正常。三棱镜+交替遮盖试验(图2)：表现为外斜及看远时的交替上斜，向上注视的外斜度数明显小于向下注视的外斜度数，为A征。眼底照(图3)：双眼不同程度的内旋。颅脑+眼眶MRI：未见明显异常。

图1 九方位眼位图

图2 三棱镜+交替遮盖试验

总结如下，患儿表现为A征外斜，双眼交替上斜，双眼上斜肌功能亢进，右眼内上转明显受限。故诊断: A型外斜，双眼交替上斜，右眼Brown综合征？左眼上斜肌功能亢进。

图3 双眼眼底照

2 手术

2.1 手术方案 要明确右眼Brown综合征的诊断，需要做被动牵拉试验。因此，手术前第1步是做双眼被

动牵拉试验。若牵拉试验阳性，则右眼Brown综合征诊断明确，行双眼外直肌后退6 mm+双眼上斜肌缝线延长术。

2.2 手术经过 全身麻醉后，先行被动牵拉试验，双眼均为阳性，按计划行双眼外直肌后退+双眼上斜肌缝线延长术(详见视频，扫描文后二维码即可观看)。

右眼颞上方做结膜切口，钩取上直肌，暴露其下方的上斜肌，夹取并用Stevens肌钩钩取上斜肌。提起Stevens肌钩将上斜肌呈“折叠状”，用血管钳夹住折叠的上斜肌，5-0不可吸收线在Stevens肌钩下2～3 mm处穿过折叠的上斜肌，拉紧缝线两端并测量需延长的距离(6 mm)，将不可吸收线的两端用血管钳夹紧并打结，切断上斜肌，肌肉两端由预留延长距离的缝线连接。完成上斜肌延长后再次行被动牵拉试验检查上斜视限制的改善情况，发现仍有限制，遂从上直肌鼻侧进一步做上斜肌缝线延长；然后行右眼外直肌后退术及左眼上斜肌缝线延长及外直肌后退术。

2.3 手术要点及难点 术前及术后的被动牵拉试验是关键，用于明确诊断及评估手术效果。上斜肌较为菲薄，并且在颞侧呈扇形展开，因此术中要尽量充分暴露以便直视下钩取完整。Brown综合征的上斜肌特别紧张，钩取时注意轻柔操作，避免上斜肌撕裂。

2.4 与其他上斜肌减弱术的比较 如与上斜肌断腱术、上斜肌部分切除术、上斜肌硅胶带延长术[1]相比，上斜肌缝线延长[2]具有操作简单、可逆和预测性好等优点。

3 随访

术后2周随访：患儿第一眼位外斜和交替上斜已改善，上斜肌功能亢进明显好转，A征也消失，家属非常满意。